Die Basisdokumentation für Tumorkranke ist zu einem fest umrissenen Arbeitswerkzeug der klinischen Krebsregister sowie aller mit der Behandlung von Tumorpatienten befaßten Kliniken und Ärzte geworden. Sie hat durch die Einführung epidemiologischer Krebsregister weitere Bedeutung gewonnen. Maßnahmen des Qualitätsmanagements sind ohne umfassende Dokumentation der Befunde von Krebspatienten nicht denkbar. Ursprünglich stand in der Basisdokumentation die retrospektive Erfassung von Daten über die Tumorerkrankung und ihren Verlauf im Vordergrund. Eine direkte Verwendung dieser Daten für klinische Aufgaben war allein aus Gründen der fehlenden Infrastruktur nicht vorgesehen. Die Basisdokumentation konnte sich deshalb auf einen sehr umgrenzten Basisdatensatz beschränken, der im wesentlichen eine Klassifizierung der Erkrankungen nach Art und Ausdehnung des Tumors erlaubte. Eine detailliertere Dokumentation der Behandlung war nicht vorgesehen.
Die Entwicklung der Datenverarbeitung in Krankenhäusern und Kliniken und der Ausbau umfassender Netze haben auch die Aufgaben und Einsatzmöglichkeiten der Basisdokumentation für Tumorkranke grundlegend verändert. Das Interesse an einer möglichst umfassenden Beschreibung und Dokumentation des Krankheitsgeschehens nimmt sowohl in der Klinik als auch unter administrativen Aspekten zu. Die Bereitstellung von DV-Systemen am Arbeitsplatz des Arztes, der kontinuierliche Zugang zu den in Netzen verfügbaren Daten und Informationen beeinflussen deshalb auch die Inhalte der Basisdokumentation. Die seit langem angestrebte Erfassung der Daten während der Behandlung und die Integration der Basisdokumentation für Tumorkranke in die klinische Versorgung sind Ziele, die heute in greifbare Nähe gerückt und technologisch durchaus zu verwirklichen sind. Diesen Anforderungen muß eine Weiterentwicklung der Basisdokumentation so weit wie möglich gerecht werden. Angesichts des zunehmenden Kostendrucks im Gesundheitswesen ist zu erwarten, daß Dokumentation nur noch dann unterstützt wird, wenn sie für die klinische und ambulante Versorgung und insbesondere auch für Aufgaben des Qualitätsmanagements genutzt werden kann. Dies setzt voraus, daß sie so präzise und umfassend ausgeführt wird, wie dies unter klinischen Bedingungen möglich ist.
Die im Jahr 1994 erschienene vierte Auflage der Basisdokumentation hat diese, sich schon damals abzeichnende Entwicklung bereits aufgegriffen, um den erweiterten Aufgabenstellungen der Klinische Krebsregister gerecht zu werden. Bei allen Arten der Tumortherapie wurden die Angaben zur Behandlung detaillierter und umfassender spezifiziert. Die Dokumentation von Therapieergebnissen und Therapiefolgen wie Nebenwirkungen, Folgeerkrankungen und Folgezuständen wurde aufgenommen. Die Datenanforderungen der epidemiologischen Krebsregister wurden berücksichtigt. Auch in die verfügbaren internationalen Schlüsselverzeichnissen der Tumordokumentation sind die erweiterten klinischen und therapeutischen Anforderungen an die Tumordokumentation an vielen Stellen eingegangen.
Die nun vorliegende fünfte Auflage führt diese Entwicklung zur umfassenden klinischen Dokumentation der Tumorerkrankungen im Rahmen der Aufgaben Klinischer Krebsregister konsequent weiter. Neu aufgenommen wurde ein Kapitel zur Dokumentation der Schmerzen im Verlauf der Tumorerkrankung. Die Schlüssel zur Dokumentation von Nebenwirkungen und Folgeerkrankungen wurden durch Übernahme der Common Toxicity Criteria (CTC) und des Schlüssels für chronische Nebenwirkungen (Folgeerkankungen) der RTOG/EORTC der internationalen Entwicklung angepaßt. Weiterhin werden Dokumentationsbögen zur Erfassung des sozio-ökonomischen Status und der Kerndokumentation für Palliativeinheiten der Basisdokumentation für Tumorkranke hinzugefügt.
Besondere Bedeutung wird in Zukunft auch der strukturierte Austausch von Daten der Basisdokumentation über elektronische Medien zwischen Klinischen Registern, Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten bzw. zwischen Klinischen und Epidemiologischen Registern gewinnen. In der Bundesrepublik hat sich hierfür als Kommunikationsstandard der vom Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) entwickelte und gepflegte BDT-(Behandlungsdatenträger)-Standard herausgebildet, der von nahezu allen Praxiscomputersystemen unterstützt wird. Der BDT sieht vor, daß jedem in diesem Standard verwendeten Merkmal ein vierstelliger numerischer Schlüsselwert zugeordnet wird. In Zusammenarbeit mit dem ZI und den Onkologischen Schwerpunkten Köln und Bonn sowie der DURIA e.G. wurden die Inhalte der Basisdokumentation auf den BDT abgebildet, d.h. für die Merkmale der Basisdokumentation die entsprechenden BDT - Schlüsselwerte definiert und zugeordnet ("Tumordokumentation mittels BDT"). Diese Tabellen wurden ebenfalls in die Neuauflage übernommen, so daß die Grundlagen für einen elektronischen Austausch von Daten der Basisdokumentation unter Verwendung eines in Deutschland eingeführten Kommunikationsstandards verfügbar sind.
Die Herausgeber danken insbesondere Herrn Dr. W. Wächter für die unermüdliche und sorgfältige Edition der vielen, während der Überarbeitung der vierten Auflage eingegangenen Vorschläge, die maßgebliche Mitarbeit an der "Kerndokumentation für Palliativeinheiten" sowie, zusammen mit Herrn Dr. U. Altmann für die Vorarbeiten zur Abbildung der Daten der Basisdokumentation in den BDT und in die "Dokumentationsstandards in epidemiologischen Krebsregistern nach dem Krebsregistergesetz". Unser Dank gilt auch der leider viel zu früh verstorbenen Frau Prof. Dr. I. Guggenmoos-Holzmann (Berlin) für die Gestaltung und kritische Durchsicht des Fragebogens zum sozio-ökonomischen Status der Patienten, Herrn Prof. Zenz (Bochum), Frau Prof. Heidemann und Frau Dr. von Buch (Stuttgart) für die Anregungen bei der Schmerzdokumentation, Herrn Prof. Dr. H. von Lieven (Gießen) für die kritische Durchsicht der Strahlentherapiedokumentation, Herrn PD Dr. N. Frickhofen (Wiesbaden) und Herrn W. Voigt (Ulm) für die Ergänzungen zum Item "Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens" sowie Herrn Privatdozent Dr. Seegenschmiedt (Essen) für die Unterstützung bei der Übernahme der neuen Schlüssel für Folgeerkrankungen und Nebenwirkungen. Ein weiterer Dank gilt Frau Dr. Paul (Dresden) und Herrn Dr. E. A. Burkhardt (Gießen) für ihre kritischen Bemerkungen zu verschiedenen Items, die die Herausgeber zu genauerer Fassung und ggf. Änderung dieser Items nötigten, sowie den Herren J. Sembritzki und F. Lichtner vom Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung, Köln, Herrn Dr. A. J. Müller, Onkologischer Schwerpunkt Köln e.V., Herrn Dr. O. Funken, Onkologischer Schwerpunkt Bonn e.V. und Herrn Dr. E. Gehlen, DURIA e.G. Düren, für die Zusammenarbeit bei Erstellung der BDT Tabellen. W. Dzeyk (Neuwied), Dr. J. Finnern (Frankfurt), Dr. M. Fuchs (Neuwied), Dr. G. Kemna (Berlin), K. Neuwöhner (Stade), M. Passon (Rüdersdorf), Dr. L. Radbruch (Köln) und Dr. S. H. Schug (Frankfurt) haben sich um die "Kerndokumentation für Palliativeinheiten" verdient gemacht.
Mit diesen Ergänzungen und Erweiterungen eröffnet die fünfte Auflage der Basisdokumentation für Tumorkranke neue Wege für die Anwendung dieses wichtigen Werkzeuges zur Dokumentation und zur wissenschaftlichen Bewertung von Ergebnissen und Folgen der Behandlung von Tumorerkrankungen.
Gießen, im Januar 1999 Joachim Dudeck
In den Tumorzentren und Onkologischen Schwerpunkten wird die Basisdokumentation in der Regel von Klinischen Krebsregistern bzw. Onkologischen Nachsorgeregistern getragen. Diese koordinieren die Erhebung der Daten der meldenden Ärzte und angeschlossenen Kliniken, bearbeiten Codierung, Aufbereitung und Erfassung und schaffen die organisatorischen und DV_technischen Voraussetzungen für Speicherung und Qualitätskontrolle sowie für wissenschaftliche Auswertungen. Die gespeicherten Daten werden den Ärzten und Kliniken in übersichtlicher, verständlicher und funktionsgerechter Form zur Unterstützung von therapeutischen Maßnahmen und konsiliarischen Beratungen, für die Organisation der Nachsorge und für Forschungsaufgaben zur Verfügung gestellt.
Die Register begleiten Behandlung und langfristige Betreuung der Patienten. Nach Kaiser [27] stellen klinische Register "in erster Linie eine Servicefunktion für diejenigen Ärzte dar, die die Langzeitbetreuung der Krebspatienten durchführen. Oberstes Ziel der Gestaltung Klinischer Krebsregister muß es sein, diese Ärzte so zu unterstützen, daß die Beziehung zum Patienten ebenso wie der Einsatz diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen optimiert wird".
Die Basisdokumentation umfaßt Mindestdatensätze zur Dokumentation von Diagnose, Therapie, Verlauf und Abschluß der Tumorerkrankung, die bei jedem Patienten nach festgelegten Regeln während der Erkrankung erhoben werden. Mit diesen Daten soll der Verlauf der Tumorerkrankung so detailliert dokumentiert werden, daß die Aufgaben der Klinischen Krebsregister wahrgenommen und die Ziele der Basisdokumentation erreicht werden können.
Erfassung und Speicherung der Daten der Basisdokumentation sind Mindestanforderungen der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) für die Dokumentation in Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten.
Soweit die in der Basisdokumentation erfaßten Daten für die Bearbeitung spezieller wissenschaftlicher Fragestellungen nicht ausreichen, wird auf die ebenfalls von der ADT empfohlene Organspezifische Tumordokumentation [46] verwiesen, die inhaltlich die Basisdokumentation einschließt.
Die Daten der Basisdokumentation bilden die Grundlagen für den Aufbau einer umfassenden Dokumentation von Tumorpatienten in Tumorzentren und Onkologischen Schwerpunkten. Sie werden erfaßt und gespeichert, um unter ärztlichen, organisatorischen und wissenschaftlichen Aspekten u.a. folgende Zielsetzungen zu erreichen:
- Dokumentation des individuellen Krankheitsverlaufs
- Unterstützung der ärztlichen Tätigkeit und der Langzeitbetreuung der Patienten
- Unterstützung der Qualitätssicherung
- Durchführung statistischer Auswertungen
Mit der Basisdokumentation wird der Verlauf der Tumorerkrankung jedes einzelnen Patienten in einheitlicher und vergleichbarer Form dokumentiert. Inhaltlich werden medizinische Daten zur Beschreibung der Tumorerkrankung (Diagnosedaten), der verschiedenen Therapieformen (Therapiedaten), des Verlaufs (Verlaufsdaten) und zur abschließenden Bewertung (Abschlußdaten) erhoben. Darüberhinaus werden organisatorische Angaben zur Steuerung des Behandlungsablaufs erfaßt. Die medizinischen Daten werden nach den in der Basisdokumentation festgelegten Schlüsseln codiert und gespeichert.
Die Daten der Basisdokumentation sind für alle Ärzte verfügbar, die an der Behandlung und Betreuung der Tumorpatienten beteiligt sind. Durch synoptische Darstellungen von Verlaufs- und Behandlungsphasen sowie durch patientenbezogene
- Übersichten
- Auskünfte
- Arztbriefe
- Benachrichtigungen
werden Visiten, interdisziplinäre Konsilien und Nachsorge-Beratungen unterstützt. Die Langzeitbetreuung der Patienten wird durch Hinweise auf vorgesehene Untersuchungen und deren Termine koordiniert.
Die Daten der Basisdokumentation sind Voraussetzungen für das Qualitätsmanagement. Sie sind Grundlage für die interne Qualitätssicherung (z.B. durch Bestimmung von Remissionsraten und -zeiten, Überlebenszeiten, Heilungsraten). Sie ermöglichen Untersuchungen zur Treffsicherheit von ärztlichen Maßnahmen [27] sowie zu Indikatoren der Diagnostik und der Früh- und Langzeitergebnisse der Therapie.
Weiterhin ermöglichen die Daten der Basisdokumentation externe Qualitätssicherung durch Vergleiche mit Daten anderer Zentren oder Angaben aus der Literatur.
Ein wichtiges, nach mehrjähriger Durchführung immer stärker in den Vordergrund rükkendes Ziel der Basisdokumentation ist die Bereitstellung der Daten für deskriptive und analytische statistische Auswertungen. Deskriptiv können Patientenkollektive nach verschiedenen Schichtungen wie Alter, Geschlecht, Tumorstadien, Therapie etc. ausgewertet werden. Mit Methoden der analytischen Statistik sind z.B. Vergleiche der Überlebenszeiten der Patienten verschiedener Schichten möglich.
Bei klinikübergreifenden Auswertungen werden grundsätzlich nur anonymisierte Daten verwendet.
Bei allen statistischen Auswertungen muß jedoch beachtet werden, daß Daten Klinischer Krebsregister bezüglich der Zusammensetzung der Patientenkollektive in der Regel gewissen Selektionsmechanismen (z.B. durch Spezialisierung der Zentren auf Therapieschwerpunkte) unterliegen, die die Verallgemeinerungsfähigkeit der Ergebnisse einschränken können. Bevölkerungsbezogene Aussagen wie Änderungen der Häufigkeiten von Neuerkrankungen (Inzidenzen) sind aus Daten Klinischer Krebsregister nur in Ausnahmefällen zu erhalten.
Jeder Fortschritt in der Onkologie beruht auf der Sammlung und Auswertung vergleichbarer Daten. Voraussetzung dafür ist die Verwendung einer standardisierten Nomenklatur und einheitlicher Klassifikationssysteme, um die sich die zuständigen internationalen Organisationen in den letzten Jahrzehnten bemüht haben. Erwähnt seien hier die "Internationale Klassifikation der Tumoren" (sog. Blue Books) der WHO (seit 1967 - aufbauend auf dem AFIP Atlas der Tumorpathologie von 1949), die TNM-Klassifikation der UICC (seit 1958), das "Manual of Tumor Nomenclature and Coding" (MOTNAC) der American Cancer Society (1968), in dessen Nachfolge 1976 die erste und 1990 die zweite Auflage der "International Classification of Diseases for Oncology" (ICD-O) der WHO [30] erschien, schließlich die "Internationale Nomenklatur der Krankheiten" (IND) des CIOMS, deren erster Band 1969 herauskam (Literatur bei Wagner und Hermanek [46]).
Wie notwendig die einheitliche Verwendung solcher standardisierter Schlüsselsysteme ist, zeigte sich noch 1970 an einer von der WHO an 26 klinischen Krebsregistern durchgeführten Vergleichsstudie. Es stellte sich dabei nämlich heraus, daß wegen der großen Unterschiede bezüglich Art und Umfang der erfaßten Daten und der Auswertungsprogramme ein sinnvoller Vergleich und eine wisssenschaftliche Interpretation der Resultate der verschiedenene Register nicht möglich war.
Aufgrund solcher Erfahrungen bemühten sich nationale und internationale Gremien um die Erarbeitung standardisierter Datenerfassungsprogramme mit bewußter Beschränkung auf eine Auswahl weniger, für unverzichtbar gehaltener Daten im Rahmen sog. "Uniform Basic Data Sets". Die drei bedeutendsten Projekte waren:
1. das WHO-Projekt einer normierten Basisdatenerfassung unter Benutzung des "Handbook for Standardized Cancer Registries" aus dem Jahre 1976 [47]
2. das Centralized Cancer Patient Data System (CCPDS) der US-amerikanischen Comprehensive Cancer Centers aus dem Jahre 1977 [12] und
3. das International Cancer Patient Data Exchange System (ICPDES) der UICC [42], ebenfalls aus dem Jahre 1977.
In Fortführung und z.T. Erweiterung dieser Programme wurde in der Bundesrepublik Deutschland als erste wissenschaftliche Aktivität der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) - gefördert vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (BMA) und unter Federführung des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) - seit 1978 ein Grundprogramm für die Erfassung und Nachsorge tumorkranker Patienten, die sog. "Basisdokumentation für Tumorkranke", erstellt. Nach mehrmonatigem Testlauf wurde die Version 1 seit 1979 an zahlreichen Krebsbehandlungsstellen praktisch erprobt. Seit 1981 wird eine leicht geänderte und erweiterte Fassung als sog. Version 2 auf breiter Basis eingesetzt.
Eine Beschreibung der Prinzipien und Verschlüsselungsanweisungen der Version 2 erschien 1983 als 3. Auflage der "Basisdokumentation für Tumorkranke" [45].
Die danach in mehr als 7-jähriger Anwendung vielerorts gewonnenen praktischen Erfahrungen und die seitherigen Fortschritte der Datenverarbeitungstechnologie gaben im Frühjahr 1990 Anlaß zur Bildung der Arbeitsgruppe "Dokumentationskonzepte" durch das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMA) mit dem Auftrag, die in den Tumorzentren und Onkologischen Schwerpunkten eingesetzte 3. Auflage der Basisdokumentation zu überarbeiten. In der 4. Auflage sollten die wesentlich weitergehenden Möglichkeiten der modernen Datenverarbeitung berücksichtigt werden. Die Dokumentationsinhalte sollten so gestaltet werden, daß sie über eine patientennahe, behandlungsorientierte Erfassung der Daten in den Behandlungsablauf integriert werden konnten. Weiterhin sollten die zu dokumentierenden Merkmale an die internationale Entwicklung der Tumordokumentation seit der dritten Auflage [45] angepaßt werden, wie z.B. die 4. Auflage der TNM-Klassifikation [24] und die 2. Auflage der ICD-O [30]. Die Arbeitsgruppe "Dokumentationskonzepte" schloß ihre Arbeit mit der Vorlage eines Abschlußprotokolls im Januar 1991 ab, das von den Herausgebern überarbeitet wurde und 1994 als 4. Auflage der Basisdokumentation für Tumorkranke [16] erschien.
Das Erscheinen der 4. Auflage begleitete und ermöglichte einen Wandel in der Arbeit der Klinischen Krebsregister. Sie sind jetzt zunehmend bemüht, die Basisdokumentation stärker in den Behandlungsablauf zu integrieren und die Merkmale nicht mehr nachträglich, sondern behandlungsaktuell zu erfassen und zu speichern, so daß sie in weit stärkerem Maße als bisher zur Unterstützung der täglichen klinischen Tätigkeit (Behandlungsübersichten, Arztbriefschreibung) sowie zur Kommunikation zwischen den behandelnden Ärzten, Kliniken und Registern genutzt werden können.
Nachdem in den Zentren die ersten Erfahrungen mit der 4. Auflage [16] vorlagen, baten die Herausgeber diese in einer Umfrage um eine kritische Evaluation ihrer Inhalte und eventuelle Ergänzungsvorschläge. Die wichtigsten Vorschläge haben nun in der vorliegenden 5. Auflage ihren Niederschlag gefunden. Dazu gehören die Einführung neuer Schlüssel: der aktualisierten Common Toxicity Criteria (CTC) der AIO zur Erfassung von Nebenwirkungen der Chemo- und Radiotherapie, der deutschsprachigen RTOG/EORTC-Systematik für chronische Nebenwirkungen nach Radiotherapie und die Codierung des sozio-ökonomischen Status. Als Ausdruck der zunehmenden Bedeutung, die der Verbesserung der Lebensqualität der Krebspatienten beigemessen wird, wurde ein Datensatz zu Schmerzstatus und -therapie aufgenommen.
Neben den Wünschen der Zentren brachte das 1994 in Kraft getretene Krebsregistergesetz die Notwendigkeit der Überarbeitung der Basisdokumentation mit sich. Eine der Folgen dieses Gesetzes wird die verstärkte Zusammenarbeit zwischen Klinischen und Epidemiologischen Krebsregistern sein. Deshalb müssen die im Gesetz aufgezählten, von den bevölkerungsbezogenen Registern zu erfassenden Items, soweit sie bisher nicht schon enthalten waren, in die Basisdokumentation neu aufgenommen werden. Andere Items wie z.B. die Raucheranamnese wurden gegenüber der 4. Auflage gestrichen.
Schließlich mußte die Neuerscheinung einiger wichtiger Schlüssel wie der 5. Auflage des TNM [40, 41], der 2. Auflage des deutschsprachigen Tumorhistologieschlüssels [19] und des Operationsschlüssels OPS-301 [14] berücksichtigt werden.
Die Kommunikation und der Datenaustausch der Klinischen Krebsregister untereinander sowie zwischen Klinischen und Epidemiologischen Registern findet zunehmend auf elektronischem Wege statt. Aus diesem Grund ist die Definition von Schnittstellen für die Onkologie wichtig. Mit der Anpassung der vom Zentralinstitut für Kassenärztliche Versorgung (ZI) in Köln standardisierten BDT-(Behandlungsdatenträger-)Schnittstelle an die Erfordernisse der Krebsdokumentation wurde 1998 ein wichtiger Schritt in diese Richtung getan. Die Satzarten und Felddefinitionen des onkologischen BDT sind mit der Basisdokumentation für Tumorkranke kompatibel und wurden in dieses Buch aufgenommen (s. S.).
Ebenfalls 1998 wurde ein umfassender Dokumentationsstandard für die palliative Onkologie, die "Kerndokumentation für Palliativeinheiten", fertiggestellt. Ihre Items werden in Form eines dreiseitigen Erhebungsbogens im Anhang aufgeführt.
Die zu dokumentierenden Merkmale lassen sich nach folgenden Gesichtspunkten ordnen:
- Allgemeine Identifikationsdaten (inkl. Patientenstammdaten)
- Daten über die Erkrankung und den Zustand des Patienten
- in der prätherapeutischen Phase (Diagnosedaten)
- im Verlauf (Verlaufsdaten)
- bei Abschluß der Betreuung (Abschlußdaten)
- bei Autopsie nach Tod des Patienten (Autopsiedaten)
- Daten über vorgesehene und durchgeführte Maßnahmen (Therapiedaten, Schmerzdokumentation)
- Organisatorische Daten (Einbestelltermin etc.)
- Daten zum sozio-ökonomischen Status
- Daten zur Lebensqualität
- Daten zur palliativ-onkologischen Dokumentation
Die Daten der Basisdokumentation werden bei allen Patienten erhoben, deren Tumorerkrankung in dem dokumentierenden Zentrum behandelt wird bzw. die während Diagnostik, Therapie oder Nachsorge von dem Zentrum betreut werden.
Alle Daten der Basisdokumentation können entweder über Erhebungsbögen (Muster s. Anhang) erfaßt oder, bei Verfügbarkeit entsprechender Hard- und Software, unmittelbar in ein Tumordokumentationssystem eingegeben werden.
Der Ablauf der Basisdokumentation wird in Abbildung 1 schematisch dargestellt.
Am Beginn steht die Erfassung der "Allgemeinen Identifikationsdaten" (Stammdaten). Sie umfassen alle Daten, die für die Identifikation und Beschreibung des Patienten und für die Kommunikation mit den an der Behandlung beteiligten Ärzten benötigt werden. Die Spezifikation dieser Daten ist weitgehend von strukturellen und anderen lokalen Gegebenheiten in den Tumorzentren und Onkologischen Schwerpunkten abhängig. In der Basisdokumentation werden deshalb nur wenige, unbedingt erforderliche Identifikationsdaten spezifiziert. Diese sind Bestandteil aller im folgenden beschriebenen Datensätze, bei deren Definitionen sie nicht mehr gesondert erwähnt werden.
Zusätzlich zu den "Allgemeinen Identifikationsdaten" sollen der sozio-ökonomische Status der Patienten (s. S. ) sowie bei allen Klinischen Registern, die an bevölkerungsbezogene Register melden, die "Daten für epidemiologische Register" erhoben werden.
Unter der Bezeichnung "Diagnosedaten" werden Daten erfaßt, die den prätherapeutischen Zustand und die Erkrankung des Patienten beschreiben. Die Diagnosedaten werden abgeschlossen durch die Angabe der vorgesehenen Maßnahmen und des Termins der Wiedervorstellung. Kommt der Patient erst in einer späteren Phase der Erkrankung in die Behandlung des Zentrums, sind die Diagnosedaten retrospektiv zu erfassen.
Zu den "Verlaufsdaten" gehören Angaben über die beim Patienten nach Abschluß der Diagnostik bzw. nach der letzten Untersuchung durchgeführten Maßnahmen. Weiterhin werden neue Befunde und Daten über den gegenwärtigen Zustand und den Krankheitsstatus des Patienten erfaßt. Wie bei den Diagnosedaten wird abschließend angegeben, welche weiteren Maßnahmen vorgesehen sind und wann und wo sich der Patient wieder vorstellen soll. Verlaufsdaten werden nach Abschluß von Erst- bzw. Folgebehandlungen oder anläßlich von Nachsorgeuntersuchungen erfaßt. Die Termine der Nachsorgeuntersuchungen sind für viele Tumorerkrankungen in Nachsorgeprotokollen festgelegt.
Die eigentliche Therapiedokumentation erfolgt in den "Therapiedaten", deren Inhalte für die operative, Strahlen- und Chemotherapie standardisiert sind. Sie enthalten Daten über die Behandlung und deren Ergebnisse sowie über aufgetretene Behandlungsfolgen. Die Auswahl der Merkmale wird hier vor allem durch die angestrebte Integration in den Behandlungsablauf bestimmt.
In allen Phasen der Betreuung des Patienten durch das dokumentierende Zentrum, also anläßlich der Erhebung von Diagnose-, Verlaufs- und Therapiedokumentation, sollen Daten zum Schmerzstatus und zur Schmerzbehandlung (s. S. ) festgehalten werden.
In den "Abschlußdaten" wird dokumentiert, daß und warum der Patient aus der Betreuung des Behandlungszentrums ausgeschieden ist. Soweit ausreichende Informationen über den zwischenzeitlichen Verlauf vorhanden sind, werden zusammen mit den Abschlußdaten nochmals Verlaufs- und ggf. auch Therapiedaten erfaßt. Sind nicht Tod oder Heilung, sondern andere Gründe (Umzug, Ablehnung weiterer Betreuung) Anlaß für die Erhebung von Abschlußdaten, können später erneut Therapie- und Verlaufsdaten erhoben werden, falls der betreffende Patient in die Betreuung des Zentrums zurückkehrt.
Ergebnisse einer nach dem Tode des Patienten durchgeführten Autopsie werden in den "Autopsiedaten" festgehalten.
Abb. 1 Ablauf der Basisdokumentation: Die Basisdokumentation beginnt mit der Erfassung der "Allgemeinen Identifikationsdaten" (Stammdaten). Die "Diagnosedaten" charakterisieren den Zustand des Patienten vor Beginn der Behandlung. Kommt der Patient erst in einer späteren Phase (z.B. nach bereits erfolgter Therapie) zur Aufnahme, sind diese Daten retrospektiv zu erfassen. Schließt sich an die Diagnostik unmittelbar eine Therapie an, sind die entsprechenden "Therapiedaten" zu erfassen. Nach Abschluß der Therapie wird der Zustand des Patienten in den "Verlaufsdaten" beschrieben. Danach können sich weitere Therapieabschnitte anschließen. Bei unmittelbar aufeinanderfolgenden Therapiezyklen kann die Erfassung der "Verlaufsdaten" erst nach Abschluß aller Therapiezyklen zweckmäßig sein. Bei Übergang in die Nachsorge werden in Abhängigkeit von entsprechenden Nachsorgeprotokollen weitere "Verlaufsdaten" erhoben. Während aller Phasen der Betreuung des Patienten sollen Schmerzstatus und -therapie festgehalten werden.
Bei Ausscheiden des Patienten aus der aktiven Betreuung des Tumorzentrums werden die "Abschlußdaten" erfaßt. Falls beim Tod des Patienten eine Autopsie durchgeführt wurde, sind "Autopsiedaten" zu erheben.
Falls der Patient nicht wegen Heilung oder Tod, sondern aus anderen Gründen (Umzug, Verweigerung usw.) aus der Betreuung ausgeschieden ist, können bei Wiederaufnahme der Betreuung weiter "Verlaufs-" und "Therapiedaten" auch nach Erhebung von "Abschlußdaten" erfaßt werden (gestrichelter Pfeil).
Die Entwicklung der Hardware-Technologie wird in den kommenden Jahren auch die Arbeitsabläufe der Basisdokumentation verändern. Früher waren Computer für dokumentarische Aufgaben fast nur in den Klinischen Registern verfügbar. Die Eingabe von Daten konnte deshalb nur retrospektiv nach Abschluß der Behandlung erfolgen. Eine direkte Nutzung der erfaßten Daten für klinische Zwecke war nicht oder nur sehr eingeschränkt möglich.
Der zunehmende Ausbau klinikweiter Netze mit PC's an mehr und mehr Arbeitsplätzen erlaubt es nun, die Erfassung der Daten der Basisdokumentation flexibel in den klinischen Ablauf zu integrieren. Je umfassender dies gelingt, desto besser wird die Qualität der erfaßten Daten und desto mehr können sie für klinische Aufgaben genutzt werden. Die Zukunft der Basisdokumentation wird entscheidend davon abhängen, inwieweit diese Integration in den kommenden Jahren gelingt.
In einem EDV-gestützten Tumordokumentationssystem werden die Daten nicht mehr bogenorientiert sondern in relationalen Datenbanken in einer den Anforderungen der dritten Normalform genügenden Datenstruktur gespeichert. Dadurch entfallen viele Restriktionen, die die Datenerfassung in der bisherigen Basisdokumentation eingeengt und die nicht selten zu Informationsverlusten geführt haben. So können bei vielen Befunden (z.B. Lokalisation des Tumors) zukünftig mehrere Merkmalsausprägungen ohne Beschränkung der Anzahl erfaßt werden.
Grundsätzlich ist vorgesehen, daß alle bei den einzelnen Feldern zugelassenen Merkmalsausprägungen in Merkmalskatalogen im System hinterlegt werden, so daß die Codierung über ein Auswahlmenue unmittelbar bei der Eingabe der Daten erfolgen kann. Jedem für die Beschreibung der Erkrankung wichtigen Befund, wie z.B. Histologie, TNM oder Lokalisation von Fernmetastasen, muß jeweils eine Datumsangabe beigegeben werden, um eine korrekte zeitliche Zuordnung dieser Befunde in Berichten und Auswertungen zu ermöglichen.
Freitextliche Ergänzungen sollen in Tumordokumentationssystemen überall dort vorgesehen werden, wo sie zur Unterstützung der ärztlichen Tätigkeit (Arztbriefschrei-bung etc.) oder zur präziseren Charakterisierung eines verschlüsselten Merkmals benötigt werden.
In vielen Zentren und Onkologischen Schwerpunkten wird die Erfassung der Daten noch über Bögen erfolgen. Dabei können die durch die neue Datenstruktur gegebenen Möglichkeiten nicht in allen Fällen ausgenutzt werden. Bei der Gestaltung von Erhebungsbögen sollte davon ausgegangen werden, daß die Codierung zukünftig zunehmend bei der Eingabe der Daten in den Rechner und nur noch ausnahmsweise auf den Bögen selbst erfolgen wird. Dadurch können bei ausreichender Präzision der erfaßten Texte Codierfelder weitgehend entfallen. Im Anhang werden deshalb neben den für die bisher übliche Erfassung und Codierung vorgesehenen Bögen auch Muster für vereinfachte und weniger aufwendige Datenerhebung vorgestellt.
Wird ein Feld durch eine eingetragene Notation nicht zur Gänze ausgefüllt, so ist diese innerhalb des Feldes immer linksbündig einzutragen.
Zur Erhöhung der Sicherheit der Codierung wurden den vorgesehenen Merkmalsausprägungen überall dort, wo es sinnvoll erschien, mnemotechnische (inhaltsbezogene) Kürzel zugeordnet, beispielsweise "M" für männlich und "W" für weiblich. Dadurch soll die Fehlerrate der früheren, auf Zifferncodes beruhenden Verschlüsselungstechniken verringert werden. Für unbekannte Inhalte beziehungsweise fehlende Angaben wird einheitlich "X" verwendet. Die Buchstaben "J" und "N" werden für Bejahung (ja, vorhanden) und Verneinung (nein, nicht vorhanden) reserviert und dürfen anderweitig nicht verwendet werden.
Moderne Datenbanksystemen verwenden für die Speicherung von Datumsangaben den Datentyp "Datum". Die Anwendung dieses Datentyps ist zweckmäßig, da von den Systemen dadurch die formale Zulässigkeit jedes Datums automatisch bei der Erfassung geprüft werden kann. Darüberhinaus können mit diesem Datentyp wesentlich leichter Zeitintervalle berechnet werden.
Bei teilweise unbekanntem Datum soll die jeweilige Periodenmitte angegeben werden, d.h. wenn nur der Monat bekannt ist, wird für den Tag "15" eingetragen, wenn nur das Jahr bekannt ist, werden Tag und Monat als "01.07." codiert.
Falls auch das Jahr unbekannt ist, muß das gesamte Feld frei bleiben.
Bei Patienten, die erst in fortgeschrittenem Erkrankungszustand und nach Vorbehandlung zur Aufnahme kommen und bei denen von den vorbehandelnden Institutionen keine Diagnosedaten vorliegen (sog. "Quereinsteiger"), sollen Diagnose- und ggf. auch Verlaufsdaten retrospektiv erfaßt werden. Das bedeutet, daß ein Teil der Diagnosedaten nicht nach dem gegenwärtigen, sondern nach dem Befund bei Diagnosestellung verschlüsselt werden. Bei der Beschreibung der Diagnosedaten (Kapitel 2) wird im einzelnen definiert, zu welchem Zeitbereich die jeweiligen Merkmalsausprägungen gehören. Verlaufsdaten beziehen sich hingegen immer auf den Zeitpunkt, an dem sie bekannt geworden sind, auch wenn dieser vor der Betreuung durch das eigene Zentrum liegt. Das Merkmal "Quelle der Angaben" weist auf die möglicherweise geringere Verläßlichkeit von retrospektiv erhobenen Daten hin.
Bei der Basisdokumentation sollen generell nur anerkannte und standardisierte Schlüssel in der jeweils neuesten Auflage zur Anwendung kommen. Im Jahre 1997 liegen folgende Auflagen vor bzw. erscheinen in Kürze:
- Tumorlokalisationsschlüssel: 5. Auflage [44]
- Tumorhistologieschlüssel: 2. Auflage [19]
- TNM-Klassifikation: 5. Auflage [41]
Bei der International Classification of Diseases (ICD) der WHO wird in Deutschland derzeit die 9. Revision (ICD-9) [10] durch die 10. Revision (ICD-10) [13] [48] ersetzt.
Die aus dem Jahre 1978 datierende International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) [49] der WHO zur Codierung medizinischer, insbesondere chirurgischer Therapien und Prozeduren ist in Deutschland (Operationsschlüssel OPS-301) [14] aktualisiert worden. Zusätzlich gibt es eine deutsche ICPM-Version, die den OPS-301 enthält, aber um eine Stelle erweitert wurde, um eine differenziertere Erfassung von Operationen zu ermöglichen [28].
In den Datensätzen der Basisdokumentation muß die Auflage des jeweils verwendeten Schlüssels vermerkt werden. Diese Angabe wird in der Regel automatisch von der Dokumentationssoftware hinzugefügt.
Der Leistungszustand des Patienten soll regelmäßig während des gesamten Verlaufs der Tumorerkrankung erfaßt werden.
Für die Codierung wird der Schlüssel der "Eastern Cooperative Oncology Group" (ECOG) [1] empfohlen. Dieser Schlüssel weist im Vergleich zum gelegentlich noch im Gebrauch befindlichen Karnofsky-Index weniger und leichter abgrenzbare Kategorien auf.
Der ECOG-Schlüssel lautet:
01234XFür eine eventuelle Umcodierung von Karnofsky-Befunden in den ECOG-Code wird die 1988 vom AJCC vorgeschlagene Vergleichstabelle empfohlen:
Für die Beurteilung des Therapieerfolges gewinnt neben der Erfassung des Leistungszustandes die Bestimmung der Lebensqualität des Patienten zunehmend an praktischer Bedeutung, weil jetzt Instrumente zur Messung der Lebensqualität verfügbar sind. Therapiestudien sollten heute nicht mehr ohne die Erfassung der Lebensqualität durchgeführt werden. Aus diesem Grund soll die Lebensqualität auch in der Basisdokumenta-tion berücksichtigt werden. Diese Erweiterung der Dokumentation entspricht den Empfehlungen des Deutschen Ärztetages von 1993, auf dem der Gesichtspunkt der Qualitätssicherung besonders herausgestellt wurde.
Die Lebensqualität kann zuverlässig nur vom Patienten selbst beurteilt werden. Hierfür wurden eine Reihe von Meßinstrumenten (vorwiegend Fragebögen, zum Teil auch Interviews) entwickelt und in langjährigen Studien getestet. Eines der am besten entwikkelten Instrumente ist der von der EORTC vorgeschlagene Fragebogen EORTC-QLQ C30, der 30 Fragen enthält, speziell für Tumorpatienten entwickelt wurde und die Lebensqualität in 5 Dimensionen sowie die häufigsten Symptome von Tumorpatienten erfaßt1 . Der Bogen ist für interessierte Register in Anhang 2 als Bogen 16 enthalten. Seine Anwendung und Auswertung in einem Tumorzentrum setzt jedoch Erfahrung oder gründliche Schulung der Mitarbeiter voraus.
Folgeerkrankungen sind Erkrankungen, die direkt als tumorabhängig oder als Folge der Therapie anzusehen sind und die den Patienten schwerwiegend und länger anhaltend beeinträchtigen. Sie werden manchmal auch als chronische Nebenwirkungen bezeichnet.
Folgezustände sind Folgen der Therapie, die nicht als Erkrankungen eingestuft werden können, die aber trotzdem das Leben des Patienten schwerwiegend und länger anhaltend beeinflussen. Beispiele sind Prothesen oder Stomata nach chirurgischer Therapie.
Komplikationen sind Ereignisse, die die Operation bzw. die postoperative Phase ungünstig beeinflussen.
Nebenwirkungen sind unerwünschte Wirkungen bei Anwendung von Arzneimitteln oder ionisierenden Strahlen, die innerhalb von 90 Tagen nach Therapiebeginn auftreten. Sie sollen im allgemeinen in den Daten der entsprechenden Therapie festgehaltenen werden. Im Falle einer kombinierten Strahlen- und Chemotherapie sollen diejenigen Nebenwirkungen, die nicht eindeutig einer der beiden Behandlungsformen zuzuordnen sind, bei beiden eingetragen werden.
Folgeerkrankungen, Folgezustände, Komplikationen und Nebenwirkungen sollen generell im Klartext festgehalten, daneben aber auch nach den im Anhang angeführten Schlüsseln I, II, III, V, VI und VII codiert werden. Dabei gilt folgende Zuordnung:
Komplikationen der operativen Therapie: Schlüssel III
Nebenwirkungen der Strahlen- und Chemotherapie: Schlüssel V [5, 37], die aktualisierten CTC-Kriterien. Alternativ oder zusätzlich kann hier auch Schlüssel VI (WHO-Kriterien, [29, 50]) benutzt werden.
Folgeerkrankungen und Folgezustände der operativen Therapie: Schlüssel I.
Folgeerkrankungen und Folgezustände der Chemotherapie: Schlüssel II.
Folgeerkrankungen und Folgezustände (bzw. chronische Nebenwirkungen) der Strahlentherapie: Schlüssel II. Alternativ kann hier der Schlüssel der ARO der Deutschen Krebsgesellschaft für chronische Nebenwirkungen, Schlüssel VII [32, 37] zur Anwendung kommen.
Folgeerkrankungen des Tumorleidens: Schlüssel I oder Schlüssel II.
Multiple Primärtumoren können gleichzeitig (synchron, simultan) oder zu verschiedenen Zeitpunkten (metachron) diagnostiziert werden.
Bei metachronen Tumoren sind jeweils getrennte Diagnosedaten zu erfassen, bei simultanen multiplen Primärtumoren nur dann, wenn sie in verschiedenen Organen oder bilateral in paarigen Organen (ausgenommen Ovarial- und Eileitertumoren) vorkommen. Bei simultanen multiplen Primärtumoren in einem Organ oder bilateralen in Ovarien und Eileitern werden für alle diese Tumoren nur einmal Diagnosedaten erfaßt und die Multiplizität durch das m-Symbol (s. S. ) bzw. bei Tumoren der Schilddrüse, der Leber, der Ovarien und der Eileiter durch die T-/pT-Kategorie des TNM charakterisiert.
Bei getrennter Erfassung der Diagnosedaten multipler Primärtumoren erlaubt die Tumoridentifikationsnummer (s. S. ) die jeweilige Zuordnung. In diesen Fällen werden auch die Verlaufs- und Abschlußdaten gesondert erfaßt. In der Regel ist eine Zuordnung der Befunde zu einem der multiplen Tumoren möglich. Dies gilt z.B. für Fernmetastasen, bei denen das Stadium des Primärtumors, die zeitliche Beziehung zur Diagnose des Primärtumors, die Lokalisation und ggf. das mikroskopische Bild in der Regel die Zuordnung erlaubt. Z.B. entsprechen bei einer Patientin mit einem Zervix- und einem Mammakarzinom später auftretende Knochenmetastasen praktisch immer den Metastasen des Mammakarzinoms. Dennoch wird es in Einzelfällen bisweilen nicht möglich sein, diese Zuordnung mit ausreichender Sicherheit vorzunehmen. In solchen Fällen sollen die Fernmetastasen bei jedem der in Frage kommenden Tumoren dokumentiert werden (s. S. ).
Die Allgemeinen Identifikationsdaten umfassen alle Daten, die für die Identifikation und Beschreibung des Patienten, seines Tumors und für die Kommunikation mit den an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzten benötigt werden.
Die folgenden Merkmale werden einheitlich auf jedem Erhebungsbogen vorgesehen und erfaßt. Sie werden daher bei den einzelnen Erhebungen (Diagnose-, Therapie-, Verlaufs-, Abschluß- und Autopsiedaten) nicht mehr gesondert erwähnt.
Die Spezifikation der Patientenidentifikationsnummern und der zentrumsinternen Kennzeichen bleibt den Zentren selbst überlassen. Für zentrumsübergreifende Auswertungen muß allerdings das Format koordiniert werden.
Die Art der Erfassung anderer Identifikationsdaten wie Name und Anschrift des Patienten, Anschriften der mitbehandelnden Ärzte und Kliniken o. ä., die auf den Erfassungsbögen aufgeführt sind, bleibt ebenfalls den Zentren überlassen.
Dieses Merkmal identifiziert den Patienten, dem die gespeicherten Daten zugeordnet werden sollen. Die PatID muß für den einzelnen Patienten unverändert bleiben und ist so zu wählen, daß für jeden Patienten eine eineindeutige Zuordnung gesichert ist.
Da zur Identifizierung des Patienten in den verschiedenen Kliniken unterschiedliche Codierungssysteme in Gebrauch sind, können hier keine weiteren allgemeinverbindlichen Anweisungen für den Aufbau des Patientenidentifikations-Codes gegeben werden. Die Codierung dieses Items soll im Interesse der Beachtung der Datenschutzproblematik von jeder Dokumentationsstelle in eigener Regie vorgenommen werden. In der Regel wird dabei wohl das gleiche Code-System wie zur Patientendokumentation in den Krankenblättern bzw. in Krankenhausinformationssystemen verwendet werden.
Der Mnemocode lautet:
MWXErfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig) der Geburt. Bei Anonymisierung der Datensätze (z.B. für zentrumsübergreifende Auswertungen) darf nur das Geburtsjahr übermittelt werden.
Bei Vorliegen mehrerer syn- bzw. metachroner Tumoren bei einem Patienten wird jedem dokumentierten, eigenständigen Tumor in aufsteigender Folge, beginnend bei "1", eine Zahl zugeordnet, die Tumoridentifikationsnummer, die den Tumor eindeutig kennzeichnet.
Von dieser Regel gibt es eine wichtige Ausnahme: Bei Verlaufs- und Abschlußdaten kann es vorkommen, daß Befunde nicht eindeutig einem der vorliegenden Tumoren zugeordnet werden können. In solchen Fällen werden die Befunde bei allen in Frage kommenden Tumoren eingetragen.
Zum Problem des Vorgehens bei der Dokumentation multipler Tumoren s. auch S. .
Dieses Merkmal dient der Zuordnung der Daten zu dem erhebenden Zentrum . Das Zentrumskennzeichen wird in Vereinbarung mit der Arbeitsgruppe zur Koordination Klinischer Krebsregister in Gießen vergeben.
Innerhalb eines Zentrums zeigt das zentrumsinterne Kennzeichen die Herkunft der Daten aus einzelnen Abteilungen oder Kliniken an. Die zentrumsinternen Kennzeichen werden durch die Zentren selbst vergeben.
Das Feld beschreibt, aus welcher Fachrichtung die erhobenen Daten stammen. Da die Daten eines Patienten aus mehreren Abteilungen stammen können, ist es als Mehrfachfeld vorgesehen, so daß alle beteiligten Abteilungen erfaßt werden können.
Der Mnemocode für die Fachrichtungen lautet:
ALLAUGCGECHECKICNECONCPLCTHCUNCVIDERGYNHNOIALIENIGAIHAIKAINEIONIPSIPUMKGNEUNPANUKORTPADPATPSYRADRATUROSONDurch das Krebsregistergesetz des Bundes von 1994 hat die Zusammenarbeit zwischen Klinischen und Epidemiologischen Krebsregistern große Bedeutung erlangt. Viele der neu entstandenen bevölkerungsbezogenen Register sind wegen der hohen Fallzahl und der guten Datenqualität auf Meldungen aus Klinischen Registern angewiesen.
Die Arbeitsgruppe zur Koordination Klinischer Krebsregister (AKKK) hat in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland deshalb 1995/96 die "Dokumentationsstandards in epidemiologischen Krebsregistern nach dem Krebsregistergesetz" entwickelt. Klinische Krebsregister, die Daten an epidemiologischen Register übermitteln, sollten im Rahmen der Basisdokumetation die in den "Dokumentationsstandards" festgelegten nachfolgenden Merkmale zusätzlich erfassen.
Einige der folgenden Items stammen von der Arbeitsgruppe "Gemeinsamer Tumormeldebogen" in Dresden, die 1995/97 neue Dokumentationsbögen für Klinische Krebsregister und einen Meldebögen für das Gemeinsame Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen entwickelt hat.
Die Zahl der Lebend-, Tot- und Fehlgeburten wird getrennt erfaßt. Ist die Anzahl unbekannt, wird jeweils "X" (unbekannt) codiert.
JNXDas Krebsregistergesetz des Bundes fordert die Erfassung von Wohnort oder Gemeindekennziffer.
Eingetragen wird der Wohnort des Patienten zum Zeitpunkt der ersten Tumordiagnose (s. unter 2.6) im Klartext.
Die Gemeindekennziffer des unter 1.10.1 erfaßten Wohnortes wird nach dem achtstelligen Schlüssel des Statistischen Bundesamtes [38] eingetragen.
Die Staatsangehörigkeit wird nach dem folgenden Schlüssel erfaßt:
DNXWenn in einem Register eine differenzierte Erfassung gewünscht wird, sollte im Sinne einer international einheitlichen Dokumentation der zweistellige Buchstabencode ("alpha2-Code") der ISO-3166/1-Norm [15] benutzt werden.
Die längste und die letzte Berufstätigkeit des Patienten werden nach der "Klassifizierung der Berufe - systematisches und alphabetisches Verzeichnis der Berufsbenennungen" der Bundesanstalt für Arbeit [9] dreistellig nach dem systematischen Teil, Kap. B (Berufsordnung und Berufsklassen), S. 5-26, codiert. Falls unbekannt, bleiben die Felder leer.
Die Angabe erfolgt dreistellig (s.o.)
Die Angabe erfolgt in Jahren.
Die Angabe erfolgt dreistellig (s.o.)
Die Angabe erfolgt in Jahren.
Diagnosedaten enthalten Informationen über die Tumorerkrankung des Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sowie anamnestische Angaben. Sie werden bei auswärtig diagnostizierten oder vorbehandelten Patienten möglichst retrospektiv erfaßt bzw. von der vorbehandelnden Institution übernommen In den operativen Fachgebieten kann die primäre Diagnostik unter Umständen erst nach Durchführung der Primärtherapie abgeschlossen werden.
Hier soll das Datum der ersten ambulanten oder stationären Aufnahme des Patienten in die aktuell dokumentierende onkologische Einrichtung wegen der aktuellen Tumorerkrankung eingetragen werden. Dieses Datum markiert den Beginn der Betreuung des Patienten durch das Zentrum. Erfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig).
Die erfaßten Daten stammen im Regelfall aus dem eigenen Zentrum. Sie können jedoch auch von anderen Einrichtungen übermittelt werden, wenn entsprechende diagnostische oder therapeutische Maßnahmen vorangegangen sind. Der Schlüssel lautet:
ERXWenn die Angaben aus dem eigenen Zentrum oder Erfassungsbereich stammen, können sie weiter spezifiziert werden:
KAMSXIn seltenen Fällen können früher erfaßte Diagnosedaten nachträglich geändert werden. Derartig modifizierte Daten sind durch "J" im Item "Korrigierter bzw. ergänzter Befund ?" sowie durch das Korrekturdatum zu kennzeichnen. Neben den geänderten Diagnosedaten sind die ursprünglichen in jedem Fall ebenfalls aufzubewahren.
Nachträgliche Änderungen wichtiger Items sind nur in den beiden folgenden Fällen erlaubt:
als Korrektur, wenn die früher eingetragenen Merkmalsausprägungen sich als falsch erweisen. Beispiel: a) ein angenommenes Ovarialkarzinom erweist sich bei der Operation als Metastase eines Magenkarzinoms oder b) die Lokalisation eines zunächst unbekannten Primärtumors wird später festgestellt. In diesen Fällen werden korrigierte Diagnosedaten mit der neuen, korrekten Lokalisation des Primärtumors angelegt. Diese neu angelegten Daten werden für Statistiken (wieviel Magenkarzinome gab es an unserem Zentrum?) benötigt. Für Untersuchungen zur Qualitätssicherung dagegen werden die ebenfalls aufzubewahrenden ursprünglichen Diagnosedaten eingesetzt, damit die eingeleiteten Maßnahmen nachvollziebar bleiben.
als Ergänzung bei nachträglichem Bekanntwerden von Befunden. Dies ist z.B. der Fall bei Quereinsteigern, deren Diagnostik ganz oder teilweise an einem anderen als dem dokumentierenden Zentrum durchgeführt wurde.
JNHier werden Tag, Monat und Jahr des Bekanntwerdens der neuen Information eingetragen.
Hier soll erfaßt werden, in welcher Phase der Betreuung bzw. mit welchem Ziel der Patient im Zentrum aufgenommen worden ist. Bei jeder Behandlung und Betreuung werden in gewissem Umfang diagnostische Maßnahmen durchgeführt. Diagnostische Maßnahmen sind deshalb bei den Kürzeln "E" und "W" enthalten. Die Merkmalsausprägung "D" (Diagnostik) bedeutet, daß innerhalb des Zentrums nur die Diagnostik durchgeführt wurde und der Patient zur Weiterbehandlung in eine andere Klinik verlegt worden ist.
EWLDXIm Zusammenhang mit den Angaben bei 2.4 wird hier die Tumorausprägung verschlüsselt, die bei der Aufnahme im Vordergrund des Krankheitsgeschehens gestanden hat.
TPLRMBGDer Schlüssel "R = Lokoregionäres Rezidiv" wird dann angewandt, wenn eine Unterscheidung zwischen Primärtumor- und Lymphknotenrezidiv nicht möglich ist. "G = Generelle Progression" wird verschlüsselt, wenn eine Unterscheidung zwischen lokoregionärem Rezidiv und Fernmetastase(n) nicht möglich ist (z.B. bei Hämoblastosen).
Erfaßt wird der Zeitpunkt, an dem diese Tumorerkrankung erstmals ärztlich diagnostiziert bzw. eine Verdachtsdiagnose geäußert worden ist. Das Datum charakterisiert den Beginn der medizinischen Auseinandersetzung mit dieser Tumorerkrankung, unabhängig von dem Aufnahmedatum in das jetzt behandelnde oder betreuende Zentrum.
Hier wird der Anlaß verschlüsselt, der den Patienten wegen der aktuellen Tumorerkrankung erstmals in ärztliche Behandlung geführt hat. Der Schlüssel lautet:
TFVSLAXDer Schlüssel lautet:
NJXFalls "J"=Ja (Tumorerkrankung in der Vorgeschichte) verschlüsselt wurde, sollten die nachstehenden Angaben für jede frühere Tumorerkrankung erfolgen. Dabei sollte nach Möglichkeit die Lokalisation (2.8.2) und die Histologie (2.8.3) dokumentiert werden. Falls diese Angaben nicht vorliegen, sollte wenigstens die ICD (2.8.4) in der jeweils gültigen Fassung festgehalten werden.
Die Angabe der Lokalisation der früheren Tumorerkrankung erfolgt im Klartext und nach dem Tumorlokalisationsschlüssel [44].
Die Angabe der Tumorhistologie erfolgt im Klartext und nach dem Tumorhistologieschlüssel [19].
In der Regel sollte nach ICD-10 [13] codiert werden. Falls in dem dokumentierenden Zentrum noch die ICD-9 [10] verwendet wird, sollte dies angegeben werden.
Die Lokalisation des Primärtumors wird nach der 5. Auflage des Tumorlokalisationsschüssels [44] erfaßt. Obligat wird die Primärlokalisation verschlüsselt. Fakultativ sind zusätzliche Lokalisationsangaben möglich, z.B. in Fällen mit Übergreifen auf benachbarte Organe.
Beispiele (Notationen nach Tumorlokalisationsschlüssel):
Kolonkarzinom mit Übergreifen auf den Magen
Primärlokalisation: C 18.4 (Colon transversum)
zusätzl. Lokalisation: C 16.2 (Magenkorpus)
Magenkarzinom, das vom Korpus bis zur Kardia reicht und auf den Ösophagus übergreift
Primärlokalisation: C 16.8 (Magen, mehrere Teilbereiche)
zusätzl Lokalisationen: C 16.0 (Kardia),
CCCCCCLymphom Stadium IIE (oberhalb des Zwerchfells mit Lungenbefall)
Primärlokalisation: C 77.8 (Lymphknoten mehrerer Regionen)
zusätzl. Lokalisationen: C 77.07 (supraklavikulär),
Multizentrisch gewachsenes Mammakarzinom der beiden oberen Quadranten
Primärlokalisation: C 50.8 (Mamma, mehrere Teilbereiche)
zusätzl. Lokalisationen: C 50.2 (oberer innerer Quadrant),
Die Seitenlokalisation gibt bei paarigen Organen die befallene Seite an. Sie kann zukünftig auch bei unpaaren Organen angewendet werden (z.B. "rechter Schilddrüsenlappen" oder "laterale Blasenwand links").
RLBMTXDie Mittellinienzone umfaßt einen 4 cm breiten Bereich entlang der Medianlinie bis zu 2 cm rechts und links von der Mittellinie.
Die Codierung der Tumorhistologie erfolgt nach dem Tumorhistologieschlüssel [19].
Bei der Dokumentation der histologischen Befunde geben die ausführlichen Anmerkungen des Tumorhistologieschlüssels [19] Hilfestellung zu allen kritischen und besonders zu den seit Erscheinen der 2. Auflage der ICD-O (1990) neu definierten bzw. akzeptierten Entitäten.
Innerhalb eines Tumors können unterschiedliche histologische Strukturen vorhanden sein. Die Empfehlungen des Tumorhistologieschlüssels [19] regeln im einzelnen, wie in solchen Fällen die Klassifikation und die Verschlüsselung zu erfolgen hat. Im allgemeinen wird hierfür nur ein Feld benötigt. Nach dem derzeitigen Stand (1999) ist lediglich für die nachfolgend angeführten beiden Fälle die Angabe zweier Codenummern erforderlich:
Lunge Kombiniertes Haferzellkarzinom, z.B. Hafer- und Plattenepithelkarzinom (ICD-O 8042/3 und 8070/3)
Mamma: Invasives duktales Karzinom mit überwiegender intraduktaler Komponente - ICD-O 8500/3 und 8500/2 - sowie die seltenen Mischtypen von Karzinomen mit Metaplasie (z.B. Plattenepithel- und Spindelzelltyp - ICD-O 8570/3 und 8572/3 - oder Plattenepitheltyp und knorpelig-knöcherner Typ - ICD-O 8570/3 und 8571/3).
Bei pluriform gebauten Tumoren, für die die WHO nur eine Codierung nach ICD-O vorsieht, können bei Bedarf, z.B. für Arztbriefe oder Behandlungsübersichten, die beobachteten Komponenten im Klartext beschrieben werden. Hierfür ist eine Codierung nach dem Tumorhistologieschlüssel nicht zulässig.
Liegen mehrere synchrone Primärtumoren vor, müssen die Daten für jeden dieser Tumoren (gekennzeichnet durch unterschiedliche Tumoridentifikationsnummern) gesondert dokumentiert werden.
Wenn ein solider Tumor lediglich durch zytologische Befunde gesichert ist, wird unter Tumorhistologie "8001/3" (=Maligne Tumorzellen) eingetragen. Fehlt sowohl eine histologische als auch eine zytologische Bestätigung, bleibt das Feld leer.
Bei histologischer Diagnose und Grading wird die Dokumentation der Konsultation anderer Pathologen als wesentlicher Teil der Qualitätssicherung angesehen [8].
Bestätigung der Tumorhistologie durch andere Institution:
NRABDie Klassifikation der Histomorphologie umfaßt neben der Bestimmung des histologischen Tumortyps (s. 2.11) für die meisten soliden Tumoren auch das histopathologische Grading. Hierbei werden Tumoren eines bestimmten Typs nach ihrem Differenzierungsgrad unterteilt. Für das Grading ist die sechste Stelle der Morphologienotation der ICD-O (Tumorhistologie) vorgesehen.
Die WHO sieht für das Grading wahlweise eine Unterteilung in vier Stufen (G1, G2, G3, G4) oder eine zweistufige Klassifikation (Low Grade = G1/G2, High Grade = G3/G4) vor. Bei Vorliegen unterschiedlicher Differenzierungsgrade ist der ungünstigste für die Eingruppierung maßgeblich.
Nach der ICD-O [30] dient die gleiche Position (sechste Stelle der Morphologienotation) bei Lymphomen und Leukämien der Kennzeichnung der Abstammung dieser Neoplasien von B- oder T-Zellen. Abweichend hiervon erfolgt nach dem Tumorhistologieschlüssel [19] die immunologische Charakterisierung von Lymphomen und Leukämien bereits durch die ersten fünf Stellen der Morphologienotation. Dadurch kann die sechste Stelle bei Lymphomen für die Kennzeichnung des Malignitätsgrades verwendet werden. Bei Leukämien wird G0 (Grading nicht vorgesehen) verschlüsselt.
Bei Ovarialtumoren war früher ein Schlüssel "G" (Grenzfall bzw. Borderline) vorgesehen. Dieser erübrigt sich, da dieser Grad bereits mit der fünfstelligen Notation des histologischen Typs erfaßt wird.
Im übrigen werden die vorgesehenen Merkmalsausprägungen der WHO in die Basisdokumentation übernommen. Es ergeben sich zwei nebeneinanderstehende Gruppen von Merkmalsausprägungen, die in Abhängigkeit von der Befundung bzw. der Tumorerkrankung zur Anwendung kommen:
1234LHX012HX123X12HX123X123XDas histopathologische Grading ist für die verschiedenen Tumoren nicht einheitlich. Im allgemeinen gilt die oben angeführte Differenzierung. Es gibt jedoch einige wichtige Ausnahmen, bei denen die Auswahl der Notationen eingeschränkt ist:
Urologische Tumoren (außer Hoden)
Tumoren des Corpus uteri
Ovarialtumoren
Melanom der Konjunktiva
Melanom der Uvea
Für folgende Tumoren ist ein histopathologisches Grading nicht vorgesehen (in diesem Fall wird G0 verschlüsselt):
Schilddrüse
Pleuramesotheliom
Hoden
Melanom der Haut
Trophoblasttumoren der Schwangerschaft
Retinoblastom
Die anatomische Ausbreitung des Tumors, das Tumorstadium wird nach TNM, Ann Arbor oder den spezifischen Klassifikationen für Hämoblastosen und Plasmozytome erfaßt. Die zur Einteilung der akuten Leukämien verwendete FAB-Klassifikation ist dabei strenggenommen keine Stadieneinteilung, sondern eine Ergänzung zum histologischen Befund.
Zur Kennzeichnung der verwendeten Klassifikation ist ein zusätzliches Merkmal vorzusehen:
TABRCFDSXSInnerhalb der Diagnosedaten ist die Erfassung von klinischem und pathologischem TNM-Befund, der Gesamt-M-Kategorie und des UICC-Stadiums vorgesehen.
Grundsätzlich ist immer ein klinischer TNM-Befund zu dokumentieren. Hierbei wird für Primärtumor, regionäre Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen auch der jeweils höchste während der Diagnostik erreichte Sicherheitsgrad (C-Faktor) erfaßt. Auf den klinischen TNM-Befund darf niemals verzichtet werden, auch dann nicht, wenn ein pathologischer Befund erhoben wird. Nur bei vorhandenem klinischem Befund können Patienten mit chirurgischer und solche mit nicht-chirurgischer Therapie verglichen werden. Außerdem erfordert eine Qualitätssicherung der Diagnostik den Vergleich zwischen klinischem und pathologischem TNM.
Bei einzelnen TNM-Befunden sind seit 1993 weitere Aufgliederungen (Ramifikationen) möglich [39]. Für die Kategorie "T" sind deshalb grundsätzlich vier, für die beiden Kategorien "N" und "M" je drei Stellen vorzusehen. Rechnet man die Notation "(m)" (bei multipler Lokalisation oder Anzahl von Tumoren) dazu, hat die Kategorie "T" sogar fünf Stellen. Ausprägungen von "T", "N" und "M" mit weniger als der maximalen Stellenzahl sind auf den Erhebungsbögen immer linksbündig zu verschlüsseln.
Struktur des klinischen TNM-Codes :
y-Symbol
Das y-Symbol ist in die TNM-Formel einzutragen, wenn die Klassifikation während oder nach initialer mutimodaler Therapie erfolgt. Wird die Klassifikation vor Therapiebeginn vorgenommen, wird die Stelle nicht ausgefüllt.
r-Symbol
Rezidivtumoren (lokal, regionär und als Fernmetastasen) nach krankheitsfreiem Intervall werden durch das Präfix "r" gekennzeichnet, das sowohl bei der klinischen als auch bei der pathologischen Klassifikation verwendet wird.
Beispiele:
Lokalrezidiv (im Bereich des früheren Primärtumors): rT2N0M0 oder rpT2pN0M0.
Rezidiv im Bereich der regionären Lymphknoten: T0rN2M0 oder pT0rpN2M0.
Rezidiv in Form erstmals aufgetretener Fernmetastasen nach früherer Tumorresektion: T0N0rM1 oder T0N0rpM1.
m-Symbol
Mit (m) werden multiple simultane Primärtumoren in einem Organ gekennzeichnet. Ausgenommen hiervon sind Tumoren der Schilddrüse, der Leber, der Ovarien sowie der Eileiter, bei denen die Multiplizität durch die T-Kategorie erfaßt wird. Simultane bilaterale Primärtumoren paariger Organe und simultane Primärtumoren in verschiedenen Organen werden nicht hier erfaßt, vielmehr sind in solchen Fällen für die einzelnen Tumoren (ausgenommen Ovarial- und Eileitertumoren) jeweils getrennte Diagnosedaten zu erfassen. Bei solitären Primärtumoren wird die Stelle immer leergelassen.
C-Faktor
Die allgemeinen Definitionen für den C-Faktor im klinischen TNM-Befund lauten:
In der Organspezifischen Tumordokumentation [46] sind für jedes einzelne Organ die in Frage kommenden diagnostischen Methoden nach der C-Kategorie spezifiziert.
pTNM kann bei einigen Fällen bereits bei der Erfassung der Diagnosedaten, also prätherapeutisch angegeben werden, z.B. bei histologischer Sicherung des Übergreifens des Primärtumors auf Nachbarorgane durch endoskopische Biopsie oder mikroskopische Sicherung einer Fernmetastase noch vor der Therapie. Nach den Regeln der UICC ist festgelegt, welche Voraussetzungen für die Klassifikation von pT, pN und pM erfüllt sein müssen, daher kann die Angabe eines C-Faktors beim pTNM entfallen.
In den meisten Fällen können pT und pN aber erst nach Tumorresektion festgelegt werden. Dann wird der pathologische TNM-Befund mit den operativen Therapiedaten bzw. mit den Verlaufsdaten erfaßt.
Struktur des pathologischen TNM-Codes :
Bezüglich y-Symbol, r-Symbol und m-Symbol siehe 2.14.2.1.
Die klinisch festgestellte M-Kategorie und die pathologische pM-Kategorie sind bisweilen unterschiedlich. Während bei Differenzen zwischen T und pT sowie zwischen N und pN stets der pathologische Befund maßgeblich ist (abgesehen von pTX und pNX), ist bei Unterschieden zwischen M und pM jeweils im Einzelfall unter Berücksichtigung der klinischen Gesamtsituation festzulegen, welche Kategorie als Gesamtbeurteilung gilt und bei der Stadieneinteilung maßgebend ist.
Beispiel:
Kolonkarzinom mit radiologisch festgestellten multiplen Lungenmetastasen.
Klinisches TNM: TXNXM1.
Kolonresektion wegen Stenose, dabei auch lokale Exzision eines metastasenverdächtigen Herdes aus der Leber, der sich histologisch als benignes Hämangiom erweist.
Pathologisches TNM: pT3pN2pM0
Gesamtbeurteilung von M: M1.
Das UICC-Stadium basiert auf den TNM-Befunden. Berücksichtigt werden dabei die pT- und pN-Befunde, im Falle von pTX bzw. pNX die T- und N-Befunde, weiters das Gesamt-M.
Die erlaubten Ausprägungen des UICC-Stadiums sind 0, 0a, 0is, I, IA, IA1, IA2, IB, IB1, IB2, IC, IS, II, IIA, IIB, IIC, III, IIIA, IIIB, IIIC, IV, IVA, IVB und IVC sowie X (unbestimmt).
Die Ann-Arbor-Klassifikation [11] wird von der UICC [41] für die Klassifikation der malignen Lymphome empfohlen. Dabei wird je nach durchgeführter Diagnostik ein klinisches (cS) und ein pathologisches Stadium (pS) unterschieden. Erfaßt werden Stadium, Allgemeinsymptome und extralymphatischer Organbefall. Zusätzlich sollte die unter 2.14.3.8 beschriebene Stadiengruppierung der deutschen Hodgkin-Studiengruppe erfaßt werden.
In jedem Fall ist das klinische Ann-Arbor-Stadium zu erfassen. Es basiert auf den Befunden bei Anamnese, klinischer Untersuchung, bildgebenden Verfahren, Blutuntersuchung sowie dem Ergebnis der Erstbiopsie und schließt auch Knochenmarkbiopsien aus klinisch oder radiologisch nicht befallenen Knochenbereichen ein.
1234XStadium I:
Befall einer einzelnen Lymphknotenregion oder lokalisierter Befall eines einzelnen extralymphatischen Organs oder Bezirks.
Stadium II:
Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf der gleichen Zwerchfellseite oder lokalisierter Befall eines einzelnen extralymphatischen Organs oder Bezirks und seines (seiner) regionären Lymphknoten(s) mit oder ohne Befall anderer Lymphknotenregionen auf der gleichen Zwerchfellseite.
Stadium III:
Befall von Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells, ggf. zusätzlich lokalisierter Befall eines extralymphatischen Organs oder Bezirks oder gleichzeitiger Befall der Milz oder gleichzeitiger Befall von beiden.
Stadium IV:
Disseminierter (multifokaler) Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne gleichzeitigem Lymphknotenbefall; oder isolierter Befall eines extralymphatischen Organs mit Befall entfernter (nichtregionärer) Lymphknoten.
Zu den lymphatischen Geweben werden Lymphknoten, Milz, Thymus, Waldeyer-Rachenring, Appendix und Peyer-Plaques gezählt [41].
KEXFür die folgenden Organe steht je ein Feld zur Verfügung, um den Befall zu kennzeichnen:
Milz
Knochen
Knochenmark
Lunge
Leber
Hirn
Pleura
Peritoneum
Nebennieren
Haut
andere Organe
Die Notationen für die Organfelder lauten:
NUBMXDas pathologische Stadium kann dann festgelegt werden, wenn die pathologischen Befunde von Splenektomie, Leberbiopsie, Lymphknotenbiopsien (nach Laparotomie oder Laparoskopie) und Knochenmarkbiopsien vorliegen.
Die Definitionen entsprechen der klinischen Stadienbestimmung, s. 2.14.3.1.
Schlüssel wie bei 2.13.3.2.
Schlüssel wie bei 2.13.3.3.
ABXNeben der Stadienzuordnung nach Ann-Arbor hat beim M. Hodgkin die Bestimmung von Risiko- bzw. Prognosefaktoren große Bedeutung erlangt. Viele Studiengruppen fassen die Ann-Arbor-Stadien und Risikofaktoren zu prognostischen Stadiengruppen zusammen [17, 20].
Die Risikofaktoren der Deutschen Hodgkin-Studiengruppe sind:
Mediastinaler Bulk (>1/3 des Thoraxdurchmessers)
Extranodale Erkrankung
BSG>50 mm/1 Std. in A-Stadien oder >30 mm/Std. in B-Stadien
Massive Milzbeteiligung (>5 Knoten oder diffuse Infiltration)
Drei oder mehr Lymphknoten befallen
Die daraus abgeleiteten prognostischen Stadiengruppen sind wie folgt zu verschlüsseln:
123Die chronische lymphatische Leukämie wird entweder nach Binet [6, 7] oder nach Rai [33] verschlüsselt. Die Klassifikation nach Binet ist zu bevorzugen.
ABCStadium A:
Hb >100 g/l bzw. >6.2 mmol/l, Thrombozyten >100.109/l, weniger als 3 vergrößerte Lymphknotenregionen
Stadium B:
Wie A, aber 3 oder mehr vergrößerte Lymphknotenregionen
Stadium C:
Hb ?100 g/l bzw. ?6.2 mmol/l, Thrombozyten ?100.109/l, unabhängig von der Zahl der vergrößerten Lymphknotenregionen
01234Stadium 0:
Lymphozytose im peripheren Blut ?15000, im Knochenmark ?40%
Stadium 1:
Stadium 0, zusätzlich Lymphknotenvergrößerung
Stadium 2:
Stadium 0 oder 1, zusätzlich Hepato- und/oder Splenomegalie
Stadium 3:
Stadium 0, 1 oder 2, zusätzlich Anämie (Hb <110 g/l bzw. <6.8 mmol/l oder Hämatokrit <33%)
Stadium 4:
Stadium 0, 1, 2 oder 3, zusätzlich Thrombopenie (<100.109/l)
Die chronische myeloische Leukämie wird nach der aktuellen Erkrankungsphase eingeteilt in:
CABEine weitere Aufteilung der drei Phasen wird im TNM-Supplement 1993 [39] vorgeschlagen
Die akuten Leukämien werden nach der aktualisierten FAB-(French-American-British-Group)-Klassifikation [4, 19] verschlüsselt. Dabei kennzeichnen L1 - L3 (Notationen "L1", "L2" und "L3") Subtypen der akuten lymphatischen Leukämie (ALL), M0 - M7 (Code-Nummern "00"-"70") solche der akuten nicht-lymphatischen Leukämie:
L1L2L30010202B303H3V404E505A5B6070(M3 hypogranulär)
Multiple Myelome werden nach Durie und Salmon klassifiziert [18]. Man unterscheidet dabei drei Stadien sowie ein Supplement für die Nierenfunktion:
123Stadium 1:
Alle der folgenden Kriterien erfüllt:
Hämoglobin >100 g/l bzw. >6.2 mmol/l
Serumkalzium normal (?12 mg/dl bzw. ?3.0 mmol/l)
Röntgenbild normal oder höchstens ein solitäres Plasmozytom
Paraproteinkonzentration IgG <5g/dl, IgA <3 g/dl
Bence-Jones-Proteinurie <4 g/24 h.
Stadium 2:
Kriterien von Stadium 1 und 3 nicht erfüllt.
Stadium 3:
Eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt:
Hämoglobin <85 g/l bzw. <5.2 mmol/l
Serumkalzium >12 mg/dl bzw. >3.0 mmol/l
ausgedehnte Osteolysen
Paraproteinkonzentration: IgG >7g/dl, IgA >5g/dl
Bence-Jones-Proteinurie >12 g/24h.
ABIn vielen Epidemiologischen Krebsregistern ist eine vereinfachte Klassifikation der Tumorausbreitung in Gebrauch, die wegen der zunehmenden Kooperation auch in Klinischen Registern dokumentiert werden soll. Sie läßt sich bei den meisten soliden Tumoren aus dem UICC-Stadium des TNM (s. 2.14.2.4) herleiten. Für diese Fälle gibt es im Anhang A1 eine Konversionstabelle. Nur wenn im Falle eines soliden Tumors kein TNM definiert ist oder wenn bei einem Patienten detaillierte Angaben zur genauen Ermittlung der TNM-Klassifikation fehlen muß die generelle Beschreibung der Tumorausdehnung direkt verschlüsselt werden. Bei Systemerkrankungen gilt der Schlüsselwert "S".
Der Schlüssel für die generelle Beschreibung der Tumorausbreitung lautet:
ILRMSXEine detailliertere Dokumentation des Befalls von regionären Lymphknoten kann dann von Bedeutung sein, wenn sich innerhalb einer N-Kategorie von TNM prognostische Inhomogenitäten ergeben könnten. Die generelle Erfassung würde den Rahmen der Basisdokumentation überschreiten. Falls ergänzende, detailliertere Dokumentationen des Lymphknotenbefalls als notwendig angesehen werden, sollten die Lokalisationen nach dem Tumorlokalisationsschlüssel [44] codiert werden.
Alle nachgewiesenen Lokalisationen von Fernmetastasen werden erfaßt. Die Codierung erfolgt nach dem hierfür vorgesehenen dreistelligen Kurzschlüssel der TNM-Klassifikation [41]. Generalisierte Metastasen werden mit "GEN" (generalisiert) gekennzeichnet. Wenn eine genauere Codierung gewünscht wird, soll nach dem Tumorlokalisationsschlüssel [44] verschlüsselt werden.
Der Kurzschlüssel lautet:
PULOSSHEPBRALYMMARPLEPERADRSKIOTHGENNach dem Krebsregistergesetz des Bundes ist für alle Tumoren die Art der Diagnosesicherung zu dokumentieren. Dabei soll unter den im folgenden aufgelisteten Verfahren eines ausgewählt werden. Dabei soll das Verfahren mit der höchsten diagnostischen Aussagefähigkeit angegeben werden.
KZHASDXFür die klinische bzw. chirurgische Diagnosesicherung ("K" in 2.17.1) sollen alle angewandten Methoden erfaßt werden. Im Falle von "O = Chirurgisch (konventionell operativ)" und "I = Chirurgisch (minimal-invasiv)" sind auch im Falle eines diagnostischen Eingriffs operative Therapiedaten zu erfassen.
KOISRCMNELSXDer Leistungszustand zum Zeitpunkt der ersten ärztlichen Tumordiagnostik wird nach ECOG [1] erfaßt (s. S. ):
01234XDa bei behandlungsaktueller Erfassung der Daten beim Abschluß der Diagnostik die durchgeführten Maßnahmen in der Regel noch nicht bekannt sind, sollen an dieser Stelle als organisatorische Unterstützung die geplanten Maßnahmen dokumentiert werden. Mit diesen Angaben kann dann der weitere Ablauf gesteuert werden. Ist keine Therapie vorgesehen, kann der Patient in das für den jeweiligen Tumor vorgesehene Nachsorgeprogramm übernommen werden. Registriert werden sollte auch, wenn eine Maßnahme empfohlen, vom Patienten aber abgelehnt worden ist.
Art der vorgesehenen Maßnahmen:
Therapie
Anschlußheilbehandlung (AHB)
Nachsorge
Unbekannt
Dabei ist jeweils anzugeben
JNAIm Falle einer Therapie im Sinne von 2.19.1 sollen im folgenden das Therapiekonzept und die Art der vorgesehenen Therapie dokumentiert werden.
UMXIm Falle einer unimodalen Therapie wird diese unter 2.19.3.1, im Falle von multimodaler Therapie die Art der Therapie in drei Schritten (2.19.3.1 bis 2.19.3.3) dokumentiert. Bei jedem dieser drei Schritte ist Mehrfachverschlüsselung möglich, z.B. im Falle einer intraoperativen Bestrahlung.
OBCHKIZSOBCHKIZSOBCHKIZSErfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig) des Wiedervorstellungstermins.
Die Spezifikation erfolgt durch die Tumorzentren.
Verlaufsdaten sollen nach allen Patientenkontakten angelegt werden, die für den Krankheitsverlauf von Bedeutung sind, d.h. bei
- Nachsorgeuntersuchungen
- Ereignissen i.S. von Progression oder Rezidiv
- Abschluß multimodaler Therapieverfahren im Sinne einer zusammenfassenden Bewertung
- Ausscheiden, das nicht durch Tod bedingt ist
Die Erfassungsabstände richten sich in Abhängigkeit vom behandelten Tumor nach den entsprechenden Behandlungs- oder Nachsorgeempfehlungen. Unabhängig von diesen Empfehlungen sollten Verlaufsdaten mindestens einmal jährlich erhoben werden.
Erfaßt wird das Datum (Tag zweistellig, Monat zweistellig, Jahr vierstellig) des Beginns der ersten tumorspezifischen Therapie. Dieses Feld wird im Verlauf der Tumorerkrankung nur ein einziges Mal ausgefüllt. Bei späterer Verlaufsdatenerhebung bleibt es dann immer leer.
Es wird das Datum eingetragen, an dem die Befunde erhoben wurden. Das Datum ermöglicht die zeitliche Ordnung der Verlaufsdaten. Erfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig).
Die erfaßten Daten stammen im Regelfall aus dem eigenen Zentrum. Sie können jedoch auch von anderen Einrichtungen übermittelt werden, wenn entsprechende diagnostische oder therapeutische Maßnahmen vorangegangen sind. Der Schlüssel lautet:
ERXWenn die Angaben aus dem eigenen Zentrum oder Erfassungsbereich stammen, können sie weiter spezifiziert werden:
KAMSXDer Erfassungsanlaß gibt den Grund für die Erfassung der Verlaufsdaten an.
LBTKSAXNJIm Falle eines zwischenzeitlich neu aufgetretenen Primärtumors muß dieser mit gesonderten Diagnosedaten und neuer Tumoridentifikationsnummer erfaßt werden.
Hier wird die Art der seit dem Datum der letzten Erhebung durchgeführten Maßnahmen global dokumentiert. Registriert werden sollte auch, wenn eine Maßnahme vorgesehen, vom Patienten aber abgelehnt worden ist.
Art der durchgeführten Maßnahmen:
Therapie
Anschlußheilbehandlung (AHB)
Nachsorge
Unbekannt
Dabei ist jeweils anzugeben
JNAXIm Falle von "Therapie" unter 3.6.1 kann an dieser Stelle nun die Art der vorgesehenen Therapie global dokumentiert werden. Für die genauere Dokumentation der durchgeführten Therapie sind die "Therapiedaten" vorgesehen.
Operation
Bestrahlung
Chemotherapie
Hormontherapie
Knochenmarktransplantation
Immuntherapie
Schmerztherapie
Sonstige Therapien (mit Klartextangabe)
Dabei ist jeweils anzugeben
JNAXHier wird das Tumorgeschehen an dem unter 3.2 angegebenen Datum zusammenfassend beurteilt. Bei multimodaler Therapie erfolgt die Gesamtbeurteilung erst nach Abschluß des letzten Behandlungsschrittes.
OFMVRTBKDPUEXErläuterung der Begriffe:
Vollremission: (komplette Remission). Vollständiges Verschwinden aller Tumormanifestationen und Symptome einschließlich Normalisierung von Laborparametern, altersentsprechend normale Leistungsfähigkeit des Patienten, Dauer mindestens 1 Monat.
Vollremission mit resi-
dualen Auffälligkeiten: (komplette Remission mit residualen Auffälligkeiten). Kriterien der Vollremission erfüllt, aber Nachweis von zur Zeit nicht behandlungsbedürftigen, aber kontrollbedürftigen residualen Veränderungen in den bildgebenden Verfahren. - Fakultative Kategorie, vor allem bei M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphomen und Hodentumoren, bei letzteren im Schrifttum z.T. auch als sehr gute partielle Remission (very good partial remission, VGPR) bezeichnet.
Teilremission: (partielle Remission). Objektive Verkleinerung eines meßbaren Tumors um 50% oder mehr ohne Nachweis neuer Manifestationen (im Einzelfall ist festzulegen, ob es sich um die Reduktion im Durchmesser, in der Fläche oder im Volumen handelt). Mindestdauer 1 Monat, subjektiv deutliche Besserungen von Tumorsymptomen.
Minimales Ansprechen: ("minimal response"). Klinische Besserung des Zustands, jedoch ohne daß die Kriterien einer Voll- oder Teilremission gegeben wären.
Keine Änderung: (stationäres Verhalten, "no change"). Objektiv keine wesentliche Änderung der Tumorgröße (Verkleinerung um weniger als 50% oder geringe Zunahme um weniger als 25%) oder Veränderungen wie wie bei kompletter oder partieller Remission, jedoch weniger als 1 Monat dauernd, subjektiv unveränderte Tumorsymptome.
Progression: Fortschreitendes Wachstum bestehender Tumorareale (um 25% oder mehr) und/oder Neuauftreten anderer Tumormanifestationen während der Behandlung.
Divergentes Geschehen: An einem Tumormanifestationsort Voll- oder Teilremission, an einem anderen Manifestationsort aber keine Änderung oder Progression.
An dieser Stelle sollen nur gegenüber den Diagnosedaten neu erhobene oder veränderte Befunde festgehalten werden. Die Codierungsfelder sind wie bei den Diagnosedaten aufgebaut (s. hierzu 2.14).
Mit den folgenden Merkmalen soll die aktuelle Situation der Tumorerkrankung bei Primärtumor, regionären Lymphknoten und Fernmetastasen beurteilt werden.
KTRFXFakultativ kann darüberhinaus eine weitere Ausbreitung des Tumors gegenüber der letzten Erhebung von Diagnose-, Verlaufsdaten im Klartext oder nach dem Tumorlokalisationsschlüssel dokumentiert werden. Die in den Verlaufsdaten eingetragene weitere Ausbreitung darf jedoch nur "zusätzliche Lokalisationsangaben" umfassen, die "Primär-lokalisation" des Tumors (s. 2.9) muß unverändert bleiben.
KTRFXIm Falle von "T" und "R" ist Mehrfachverschlüsselung ("T" und "R") möglich.
KMRFXIm Falle von "M" und "R" ist Mehrfachverschlüsselung möglich.
Es werden die Lokalisationen von neu aufgetretenen Fernmetastasen nach dem TNM-Kurzschlüssel eingetragen (s. 2.16.3). Wenn eine genauere Codierung gewünscht wird, soll nach dem Tumorlokalisationsschlüssel [44] verschlüsselt werden.
Der Kurzschlüssel lautet:
PULOSSHEPBRALYMMARPLEPERADRSKIOTHGENIn vielen Epidemiologischen Krebsregistern ist eine vereinfachte Klassifikation der Tumorausbreitung in Gebrauch, die wegen der zunehmenden Kooperation auch in Klinischen Registern dokumentiert werden soll. Sie läßt sich bei den meisten soliden Tumoren aus dem UICC-Stadium des TNM (s. 2.14.2.4) herleiten. Für diese Fälle gibt es im Anhang A1 eine Konversionstabelle. Nur wenn im Falle eines soliden Tumors kein TNM definiert ist oder wenn bei einem Patienten detaillierte Angaben zur genauen Ermittlung der TNM-Klassifikation fehlen muß die generelle Beschreibung der Tumorausdehnung direkt verschlüsselt werden. Bei Systemerkrankungen gilt der Schlüsselwert "S".
Der Schlüssel für die generelle Beschreibung der Tumorausbreitung lautet:
ILRMSXHier werden nur neue Befunde über den histologischen Tumortyp und das Grading dokumentiert, die sich bei erneuten diagnostischen Untersuchungen ergeben haben.
NJXFalls ja:
Ausführliche Angaben zur Histologiedokumentation s. 2.11.
Ausführliche Angaben zum Grading s. 2.13.
1234LHX0Das histopathologische Grading ist für die verschiedenen Tumoren nicht einheitlich. Im allgemeinen gelten die oben angeführten Codes. Bei einigen Tumoren ist jedoch die Auswahl der Notationen eingeschränkt: Urologische Tumoren, Tumoren des Corpus uteri, Ovarialtumoren, Melanome der Konjunktiva und der Uvea. Die Codierung des Gradings bei diesen Tumoren ist in 2.13 beschrieben.
Für folgende Tumoren ist ein histopathologisches Grading nicht vorgesehen (in diesem Fall wird G0 verschlüsselt):
Schilddrüse
Pleuramesotheliom
Hoden
Melanom der Haut
Trophoblasttumoren der Schwangerschaft
Retinoblastom
Folgeerkrankungen sind Erkrankungen, die direkt als tumorabhängig oder als Folge der Therapie anzusehen sind und die den Patienten schwerwiegend und länger anhaltend beeinträchtigen.
Folgezustände sind Folgen der Therapie, die nicht als Erkrankungen eingestuft werden können, die aber trotzdem das Leben des Patienten schwerwiegend und länger anhaltend beeinflussen. Beispiele sind Prothesen oder Stomata nach chirurgischer Therapie.
Folgeerkrankungen und Folgezustände werden in Verlaufs- und Therapiedaten erfaßt.
Von den Folgeerkrankungen und Folgezustäden zu trennen sind Komplikationen und Nebenwirkungen:
Komplikationen sind Ereignisse, die die Operation bzw. die postoperative Phase ungünstig beeinflussen (s. hierzu auch 4.3). Sie werden in den operativen Therapiedaten erfaßt.
Nebenwirkungen sind unerwünschte Wirkungen bei Anwendung von Arzneimitteln oder ionisierenden Strahlen, die innerhalb von 90 Tagen nach Therapiebeginn auftreten. Sie werden im Rahmen der Strahlen- oder Chemotherapiedaten erfaßt (s. hierzu auch 5.11 und 6.9).
Mit der Zuordnung eines Ereignisses zu Folgeerkrankungen bzw. Komplikationen oder Nebenwirkungen wird noch nicht verbindlich entschieden, ob tatsächlich ein ursächlicher Zusammenhang mit der Tumortherapie gegeben ist. Diese Frage kann oft erst durch langfristige Beobachtung geklärt werden.
NJXFalls 3.8.1 mit "J" (Ja) beantwortet wurde, können an dieser Stelle alle tumor- bzw. therapiebedingten Folgeerkrankungen und Folgezustände erfaßt werden. Jede Folgeerkrankung und jeder Folgezustand wird im Klartext erfaßt (3.8.2.1) und nach Möglichkeit verschlüsselt (3.8.2.2 - 3.8.2.4.).
Häufige Folgeerkrankungen und Folgezustände können mit Hilfe der im Anhang aufgeführten Schlüssel I ("Folgeerkrankungen und Folgezustände der operativen Therapie") und Schlüssel II ("Folgeerkrankungen der Strahlen- und Chemotherapie") codiert werden.
Für Folgeerkrankungen und Folgezustände nach Strahlentherapie (entsprechend der RTOG/EORTC-Systematik als chronische Nebenwirkungen bezeichnet) kann alternativ auch der Schlüssel der Arbeitsgemeinschaft Radioonkologie (ARO) der Deutschen Krebsgesellschaft (Schlüssel VII im Anhang) verwendet werden.
Schlüssel VII bietet die zusätzliche Möglichkeit einer Graduierung. Diese umfaßt mehrere Stufen:
012345X(Definitionen s. Schlüssel VII im Anhang)
Verschlüsselt wird der aktuelle Leistungszustand am Untersuchungsdatum.
Der ECOG-Schlüssel [1] lautet:
01234XZur Unterstützung des organisatorischen Ablaufs ist zu vermerken, welche weiteren Maßnahmen bei dem Patienten vorgesehen sind. Mit diesen Angaben kann der weitere Ablauf gesteuert werden. Ist keine Therapie vorgesehen, kann der Patient in das für den jeweiligen Tumor vorgesehene Nachsorgeprogramm übernommen werden. Registriert werden sollte auch, wenn eine Maßnahme empfohlen, vom Patienten aber abgelehnt worden ist.
Folgende Maßnahmen stehen zur Auswahl:
Therapie
Anschlußheilbehandlung (AHB)
Nachsorge
Unbekannt
Dabei ist jeweils anzugeben
JNAIm Falle einer Therapie im Sinne von 3.14.1 sollen im folgenden das weitere Therapiekonzept und die Art der vorgesehenen weiteren Therapie dokumentiert werden.
UMXIm Falle einer unimodalen Therapie wird diese unter 3.14.3.1, im Falle von multimodaler Therapie die Art der Therapie in drei Schritten (3.14.3.1 bis 3.14.3.3) dokumentiert. Bei jedem dieser drei Schritte ist Mehrfachverschlüsselung möglich, z.B. im Falle einer intraoperativen Bestrahlung.
OBCHKIZSOBCHKIZSOBCHKIZSErfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig) des Wiedervorstellungstermins des Patienten.
Die Spezifikation erfolgt durch die Tumorzentren.
Daten zur operativen Therapie werden erhoben
bei operativen Eingriffen direkt am Tumorgewebe, also an Primärtumor, regionären Lymphknoten bzw. Fernmetastasen
bei operativen Eingriffen, die zwar nicht direkt am Tumorgewebe vorgenommen werden, jedoch ebenfalls zum Therapiekonzept gehören (Beispiel: Orchidektomie beim Prostatakarzinom)
bei diagnostischen Eingriffen (Beispiel: diagnostische Laparotomie; s. auch Item 2.17 "Diagnosesicherung")
Dabei werden sowohl konventionell-chirurgische als auch minimal-invasive Eingriffe dokumentiert.
Mit den folgenden Merkmalen soll die aktuelle Situation der Tumorerkrankung bezüglich Primärtumor, regionären Lymphknoten und Fernmetastasen beurteilt werden.
KETRFXKETRFXIm Falle von "T" und "R" ist Mehrfachverschlüsselung ("T" und "R") möglich.
KMRFXIm Falle von "M" und "R" ist Mehrfachverschlüsselung möglich.
Es wird der vor der Operation bekannte Befund (z.B. TNM oder Ann Arbor) eingetragen. Die Codierungsfelder entsprechen dabei denen von Item 2.14 "Tumorstadium" bei den Diagnosedaten.
HZKXEs können mehrere Operationen verschlüsselt werden. Von jeder Operation werden erfaßt:
Jeder tumorbezogenen Operation am Patienten wird bei der Dokumentation eine laufende Nummer gegeben, damit eine Zuordnung der aufgetretenen Komplikationen erfolgen kann.
Hier wird das Operationsdatum (Tag zweistellig, Monat zweistellig, Jahr vierstellig) eingetragen.
NDEAls Notoperation wird eine Operation dann bezeichnet, wenn sie innerhalb von 6 Stunden nach stationärer Aufnahme erfolgt. Eine dringliche Operation liegt vor, wenn sie wegen Tumorkomplikationen innerhalb der ersten 48 Stunden nach stationärer Aufnahme durchgeführt wird [46].
KCPEEEKPKEEPDie Art des chirurgischen Eingriffs wird verschlüsselt und zusätzlich im Klartext festgehalten. Als Schlüssel wird der Operationsschlüssel OPS-301 [14] oder die "ICPM - Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin - Deutsche Fassung" Version 1.1 [28] empfohlen.
Für eine Analyse der Therapieergebnisse und für das Qualitätsmanagement ist zumindest eine fünfstellige, bei manchen Organen auch eine sechsstellige Verschlüsselung erforderlich. Z.B. läßt bei einem frühen Magenkarzinom eine vierstellige Verschlüsselung 5-433 ("Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Magens") keine Unterscheidung zwischen endoskopischer Abtragung, offener oder laparoskopischer lokaler Magenwandresektion zu. Beim Kolonkarzinom würde eine vierstellige Verschlüsselung 5-455 ("Partielle Resektion des Dickdarms") nicht unterscheiden zwischen limitierter Resektion (5-455.0 "Segmentresektion"), radikaler Standardresektion (z.B. "Hemikolektomie rechts" 5-455.4) und erweiterter radikaler Resektion (5-455.8 "Subtotale Kolektomie"). Bei diesen Eingriffen ist sogar die sechste Stelle erforderlich, um zwischen konventionell-chirurgischem (sog. offen-chirurgischem) und laparoskopisch-chirurgischem Vorgehen zu unterscheiden.
Früher gebräuchliche Schlüssel wie "International Classification of Procedures in Medicine" (ICPM) der WHO von 1978 [49], VESKA-Code [43], Godesberger Schlüssel [21, 22] sowie der Schlüssel von Scheibe [2] sollten nicht mehr verwendet werden.
Unter 4.2.5.1 wird die Art der Operation im Klartext, unter 4.2.5.2 die Art der Operation nach Schlüssel und unter 4.2.5.3 der verwendete Schlüssel dokumentiert.
Die Notationen lauten:
OKIVGBSDie Codierung erfolgt heute in der Regel nach OPS-301 bzw. "ICPM - Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin - Deutsche Fassung". Die älteren Schlüssel sind aus Gründen der "backward compatibility" noch aufgeführt. Sie sollten in der aktuellen Dokumentation nicht mehr verwendet werden.
An dieser Stelle wird festgehalten, ob der Eingriff am Primärtumor, den regionären Lymphknoten, einem lokoregionären Rezidiv und/oder an Fernmetastasen erfolgt ist.
JNXJNXJNXJNXJNXHier wird das Ziel des operativen Eingriffs erfaßt.
KPDXHier ist die Beurteilung des Operationserfolges durch den Operateur zu dokumentieren. Die Ergebnisse der histologischen Untersuchung bezüglich Residualtumor und damit die definitive Beurteilung des onkologischen Operationserfolges werden unter 4.3.2 erfaßt.
KPXNach Abschluß einer chirurgischen Therapie wird in der Residualtumorklassifikation der UICC [41] festgehalten, ob im Organismus Tumor zurückgeblieben ist. Dabei werden sowohl lokoregionär verbliebene Tumorreste als auch solche in Form belassener Fernmetastasen erfaßt.
Die Notationen für die R-Klassifikation lauten:
0123XDie R-Klassifikation berücksichtigt sowohl klinische (prä- und intraoperativ erhobene) Befunde als auch pathologische Befunde am Tumorresektat und an Biopsien. Im einzelnen werden zur Erstellung der R-Klassifikation folgende Befunde herangezogen:
Klinische Befunde:
- präoperativ diagnostizierte, bei der chirurgischen Therapie nicht entfernte Fernmetastasen
- erst intraoperativ diagnostizierte, bei der chirurgischen Therapie nicht entfernte Fernmetastasen
- bei Entfernung von Fernmetastasen: nach dem Operationsbefund komplette Entfernung im Gesunden?
- bei Entfernung des Primärtumors (mit oder ohne Entfernung des regionären Lymphabflußgebietes): lokoregionär Tumorgewebe zurückgelassen?
Pathologische Befunde:
- Biopsiebefunde an nicht entfernten Fernmetastasen
- Biopsiebefunde an lokoregionär zurückgelassenem Residualtumor (nicht entfernte regionäre Lymphknotenmetastasen, lokal kontinuierliche Ausbreitung des Primärtumors)
- am Tumorresektat erhobene histologische Befunde über die Resektionsflächen
Demnach müssen sowohl klinische als auch pathologische Befunde für die R-Klassifikation berücksichtigt werden.
---GRAPHIK PROF. HERMANEK---
LFBXBei Vorliegen von Fernmetastasen ("F" oder "B" in 4.3.2):
Alle bei der Operation neu entdeckten und nachgewiesenen Lokalisationen von Fernmetastasen werden erfaßt. Die Codierung erfolgt nach dem TNM-Kurzschlüssel. Generalisierte Metastasierung wird mit "GEN" gekennzeichnet Wenn eine genauere Codierung gewünscht wird, können die Fernmetastasenlokalisationen nach dem Tumorlokalisationsschlüssel [44] verschlüsselt werden.
Der Kurzschlüssel lautet:
PULOSSHEPBRALYMMARPLEPERADRSKIOTHGENKomplikationen sind Ereignisse, die die Operation bzw. die postoperative Phase ungünstig beeinflussen.
NJXFalls 4.4.1 mit "J" (Ja) beantwortet wurde, können im folgenden alle aufgetretenen Komplikationen eines oder mehrerer chirurgischer Eingriffe erfaßt werden:
Jede Komplikation wird im Klartext erfaßt (4.4.2.1) und nach Möglichkeit verschlüsselt (4.4.2.2).
An dieser Stelle können die unter 4.4.2.1 gemachten Angaben nach Schlüssel III ("Komplikationen der operativen Therapie", s. Anhang) verschlüsselt werden.
Ist eine Zuordnung zu einer bestimmten Operation aus 4.2.1 nicht möglich, so bleibt das entsprechende Feld aus 4.4.2.3 leer.
Hier wird der postoperative Befund (pTNM, pathologisches Ann Arbor) eingetragen. Die Codierungsfelder sind wie bei den Diagnosedaten aufgebaut (s. hierzu 2.14).
In vielen Epidemiologischen Krebsregistern ist eine vereinfachte Klassifikation der Tumorausbreitung in Gebrauch, die wegen der zunehmenden Kooperation auch in Klinischen Registern dokumentiert werden soll. Sie läßt sich bei den meisten soliden Tumoren aus dem UICC-Stadium des TNM (s. 2.14.2.4) herleiten. Für diese Fälle gibt es im Anhang A1 eine Konversionstabelle. Nur wenn im Falle eines soliden Tumors kein TNM definiert ist oder wenn bei einem Patienten detaillierte Angaben zur genauen Ermittlung der TNM-Klassifikation fehlen muß die generelle Beschreibung der Tumorausdehnung direkt verschlüsselt werden. Bei Systemerkrankungen gilt der Schlüsselwert "S".
Der Schlüssel für die generelle Beschreibung der Tumorausbreitung lautet:
ILRMSXHier werden nur neue Befunde über den histologischen Tumortyp (4.7.2) und das Grading (4.7.3) dokumentiert, die sich bei erneuten diagnostischen Untersuchungen ergeben haben.
NJXFalls ja:
Ausführliche Angaben zur Histologiedokumentation s. 2.11.
Ausführliche Angaben zum Grading s. 2.13.
1234LHX0Das histopathologische Grading ist für die verschiedenen Tumoren nicht einheitlich. Im allgemeinen gelten die oben angeführten Codes. Bei einigen Tumoren ist jedoch die Auswahl der Notationen eingeschränkt: Urologische Tumoren, Tumoren des Corpus uteri, Ovarialtumoren, Melanome der Konjunktiva und der Uvea. Die Codierung des Gradings bei diesen Tumoren ist in 2.13 beschrieben.
Für folgende Tumoren ist ein histopathologisches Grading nicht vorgesehen (in diesem Fall wird G0 verschlüsselt):
Schilddrüse
Pleuramesotheliom
Hoden
Melanom der Haut
Trophoblasttumoren der Schwangerschaft
Retinoblastom
Folgeerkrankungen sind Erkrankungen, die direkt als tumorabhängig oder als Folge der Therapie anzusehen sind und die den Patienten schwerwiegend und länger anhaltend beeinträchtigen.
Folgezustände sind Folgen der Therapie, die nicht als Erkrankungen eingestuft werden können, die aber trotzdem das Leben des Patienten schwerwiegend und länger anhaltend beeinflussen. Beispiele sind Prothesen oder Stomata.
Es können mehrere tumor- bzw. therapiebedingte Folgeerkrankungen und Folgezustände verschlüsselt werden.
NJXFalls 4.8.1 mit "J" (Ja) beantwortet wurde, können an dieser Stelle alle tumor- bzw. therapiebedingten Folgeerkrankungen und Folgezustände erfaßt werden. Jede Folgeerkrankung und jeden Folgezustand wird im Klartext erfaßt (4.8.2.1) und nach Möglichkeit verschlüsselt (4.8.2.2).
Häufige Folgeerkrankungen und Folgezustände können mit Hilfe des im Anhang aufgeführten Schlüssels I ("Folgeerkrankungen und Folgezustände der operativen Therapie") codiert werden.
Verschlüsselt wird der aktuelle Leistungszustand nach Abschluß der Behandlung.
Der ECOG-Schlüssel [1] lautet:
01234XZur Unterstützung des organisatorischen Ablaufs ist zu vermerken, welche weiteren Maßnahmen bei dem Patienten vorgesehen sind. Mit diesen Angaben kann der weitere Ablauf gesteuert werden. Ist keine Therapie vorgesehen, kann der Patient in das für den jeweiligen Tumor vorgesehene Nachsorgeprogramm übernommen werden. Registriert werden sollte auch, wenn eine Maßnahme empfohlen, vom Patienten aber abgelehnt worden ist.
Folgende Maßnahmen stehen zur Auswahl:
Therapie
Anschlußheilbehandlung (AHB)
Nachsorge
Unbekannt
Dabei ist jeweils anzugeben
JNAIm Falle einer Therapie im Sinne von 4.10.1 sollen im folgenden das weitere Therapiekonzept und die Art der vorgesehenen weiteren Therapie dokumentiert werden.
UMXIm Falle einer unimodalen Therapie wird diese unter 4.10.3.1, im Falle von multimodaler Therapie die Art der Therapie in drei Schritten (4.10.3.1 bis 4.10.3.3) dokumentiert. Bei jedem dieser drei Schritte ist Mehrfachverschlüsselung möglich, z.B. im Falle einer intraoperativen Bestrahlung.
OBCHKIZSOBCHKIZSOBCHKIZSErfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig) des Wiedervorstellungstermins des Patienten.
Die Spezifikation erfolgt durch die Tumorzentren.
Die im Rahmen der Strahlentherapie zu dokumentierende Grundeinheit ist die "Be-strahlungsbehandlung". Unter "Bestrahlungsbehandlung" wird in der Tumorbasisdokumentation eine oder mehrere Einzelbestrahlungen verstanden, die sich auf ein Zielvolumen innerhalb eines zusammenhängenden Zeitraumes richten und einer Applikationsart zugeordnet werden können. Dokumentiert werden sollte nur die Bestrahlung von Tumorgewebe. Sonstige Bestrahlungen (z.B. die prophylaktische Radiatio der männlichen Brust zur Gynäkomastieprophylaxe bei Hormontherapie) werden in der Tumorbasisdokumentation nicht erfaßt.
Mit den folgenden Merkmalen soll die aktuelle Situation der Tumorerkrankung bezüglich Primärtumor, regionären Lymphknoten und Fernmetastasen beurteilt werden.
KETRFXKETRFXIm Falle von "T" und "R" ist Mehrfachverschlüsselung ("T" und "R") möglich.
KMRFXIm Falle von "M" und "R" ist Mehrfachverschlüsselung möglich.
Es wird der vor der Strahlentherapie bekannte Befund (z.B. TNM oder Ann Arbor) eingetragen. Die Codierungsfelder sind wie bei den Diagnosedaten aufgebaut (s. hierzu 2.14).
In vielen Epidemiologischen Krebsregistern ist eine vereinfachte Klassifikation der Tumorausbreitung in Gebrauch, die wegen der zunehmenden Kooperation auch in Klinischen Registern dokumentiert werden soll. Sie läßt sich bei den meisten soliden Tumoren aus dem UICC-Stadium des TNM (s. 2.14.2.4) herleiten. Für diese Fälle gibt es im Anhang A1 eine Konversionstabelle. Nur wenn im Falle eines soliden Tumors kein TNM definiert ist oder wenn bei einem Patienten detaillierte Angaben zur genauen Ermittlung der TNM-Klassifikation fehlen muß die generelle Beschreibung der Tumorausdehnung direkt verschlüsselt werden. Bei Systemerkrankungen gilt der Schlüsselwert "S".
Der Schlüssel für die generelle Beschreibung der Tumorausbreitung lautet:
ILRMSXRNIPNJXHier wird die Absicht der Therapie formuliert, bezüglich der definitiven Beurteilung des Erfolges siehe Residualtumor-(R-)Klassifikation.
KPXErfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig) des Behandlungsbeginns.
Erfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig) des Behandlungsendes.
Im Rahmen der Basisdokumentation ist nur eine relativ grobe Klassifikation der Zielgebiete vorgesehen.
Das Zielgebiet wird nach Schlüssel IV (s. "Gebietsschlüssel für die Strahlentherapie" im Anhang) erfaßt. Dabei können mehrere Zielgebiete eingetragen werden.
LRBMDieses Merkmal erfaßt die Art der Strahlentherapie.
TREIAGesamtdosis bzw. Aktivität werden alternativ erfaßt:
1. Bei Tele- und Brachyttherapie (Kontakttherapie) ("T", "E", "I", "A" in 5.8) soll die im Referenzgebiet erreichte Gesamtdosis in Gray (Gy) dokumentiert werden. Die Gesamtdosis ist dabei die innerhalb des Zielgebiets mindestens erreichte Dosis. Zu den Beziehungen zwischen Gesamtdosis, Maximaldosis und Isodose s. unter 5.10.1.
2. Bei Therapie mit offenen Radionukliden ("R" in 5.8) dagegen wird hier die verabreichte Aktivität in Giga-Becquerel (GBq) angegeben.
Bei Tele- und Brachytherapie (Kontakttherapie) ("T", "E", "I", "A" in 5.8) werden alternativ eine Isodose (5.10.1) oder aber ein Bezugspunkt - die Tiefe (5.10.2) bzw. die ICRU-Referenz (5.10.3) - dokumentiert.
Hier wird die Referenzisodose in Prozent der Maximumdosis angegeben. Die Maximumdosis ist dabei die im durchstrahlten Gewebe erreichte Höchstdosis (100%). Zur Definition der Gesamtdosis s. 5.9.
Beispiel: Eine Referenzisodose von 80% bei einer Gesamtdosis von 60 Gray bedeutet eine Maximumdosis von 75 Gray.
Alternativ zur Isodose kann die Tiefe in cm angegeben werden, in der die Gesamtdosis erreicht wurde.
Die ICRU (International Conference on Radiation Units) hat die ICRU-Referenz als Bezugspunkt für die Gesamtdosis definiert [25].
JNHier wird die Gesamtzahl der zwischen Beginn und Ende der dokumentierten Behandlungsserie liegenden Einzelbestrahlungen (Fraktionen) eingetragen.
An dieser Stelle wird die Zahl der Bestrahlungstage innerhalb der dokumentierten Behandlungsserie angegeben.
Hier wird die Art der angewandten Strahlung und gegebenenfalls (Orthovolt- und ultraharte Röntgenstrahlung sowie Elektronenstrahlung) deren Spannung bzw. Energie vermerkt.
ROUHELNECOCSRAIRJ1J2AUPHYTS1S2TASOBei "SO" (Sonstige) erfolgt Präzisierung der Angabe im Klartext.
Bei ultraharter Röntgenstrahlung (Strahlenart UH) und Elektronenstrahlen (EL) erfolgt die Angabe der Energie in MV bzw. in MeV, bei konventionellen Röntgenstrahlen (Strahlenart RO) die Angabe der Erzeugerspannung in kV.
Bei perkutaner Therapie wird hier die Bestrahlungstechnik vermerkt.
1234BKSXDieses Merkmal erfaßt das Auftreten und die Ursache von Therapieunterbrechungen.
Der Schlüssel lautet:
NJXfalls "J" (Ja) codiert wurde:
Der Schlüssel lautet:
PWEGSXHier wird eingetragen, nach der wievielten Bestrahlung die Unterbrechung erfolgte.
Die Unterbrechungsdauer wird in Tagen angegeben
Hier werden nur die akuten Nebenwirkungen dokumentiert, d.h. solche, die zwischen dem 1. und 90. Tag nach Bestrahlungsbeginn auftreten. Später diagnostizierte Nebenwirkungen (chronische Nebenwirkungen) werden unter Folgeerkrankungen (s. 5.17) erfaßt. Im Falle einer kombinierten Strahlen- und Chemotherapie sollen diejenigen Nebenwirkungen, die nicht eindeutig einer der beiden Behandlungsformen zuzuordnen sind, bei beiden eingetragen werden.
NJXFalls 5.15.1 mit "J" (Ja) beantwortet wurde, können im folgenden alle aufgetretenen Nebenwirkungen der Strahlentherapie dokumentiert werden. Von jeder Nebenwirkung werden erfaßt :
Jede Nebenwirkung wird im Klartext erfaßt und nach Möglichkeit verschlüsselt.
An dieser Stelle können die unter 5.15.2.1 gemachten Angaben nach Schlüssel V verschlüsselt werden. Schlüssel V enthält die aktualisierten Common Toxicity Criteria (CTC) in deutscher Übersetzung der Phase-I/II-Studiengruppe der AIO [5] und Ergänzungen der ARO-Leitkommission "Qualitätssicherung in der Radioonkologie" unter Berücksichtigung der RTOG / EORTC-Kriterien [31, 35, 36, 37]. Der Schlüssel enthält vierstellige Kennzahlen für nach Organsystemen gegliederte Nebenwirkungen, z.T. unterschiedlich für Chemo- und Radiotherapie, mit einer Graduierung der Stärke. Unter 5.15.2.2 wird für die Art der Nebenwirkung die vierstellige Bezeichnung aus Schlüssel V, unter 5.15.2.4 der Stärkegrad eingetragen.
Für Institutionen, die die Nebenwirkungen noch nach den früher allgemein befolgten Empfehlungen der WHO [29, 50] erfassen, ist an dieser Stelle die Verschlüsselung nach Schlüssel VI möglich. Er enthält dreistellige Kürzel für nach Organsystemen gegliederte Nebenwirkungen mit einer Graduierung ihrer Stärke. Unter 5.15.2.3 wird für die Art der Nebenwirkung der dreistellige Kürzel aus Schlüssel VI, unter 5.15.2.4 wird der Stärkegrad eingetragen.
01234XWFXMit diesem Merkmal wird das weitere Vorgehen nach Abschluß der aktuellen Therapieserie festgelegt.
FAEVSXKlartextangabe
Die R-Klassifikation der UICC soll nicht nur nach chirurgischer Therapie, sondern auch nach alleiniger Radiotherapie und alleiniger kombinierter Radiochemotherapie durchgeführt werden. Erfolgt eine Radio- und/oder Chemotherapie im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts und wird anschließend daran eine chirurgische Tumorresektion vorgenommen, erfolgt die R-Klassifikation erst nach der chirurgischen Therapie.
Die R-Klassifikation zeigt an, ob nach Abschluß der Radiotherapie Anhaltspunkte für das Zurückbleiben von Residualtumor im Organismus bestehen. Dabei wird sowohl lokoregionärer Residualtumor als auch Residualtumor in Form von Fernmetastasen erfaßt. R0 (kein Residualtumor) darf nur dann diagnostiziert werden, wenn sich lokoregionär kein Anhalt für Tumor mehr ergibt und wenn auch kein Hinweis für weiter bestehende Fernmetastasen besteht.
Der Schlüssel der R-Klassifikation hat folgende Ausprägungen:
0123XEFür die Beurteilung werden alle vorliegenden klinischen Befunde (Palpation, bildgebende Verfahren) und auch eventuell vorliegende histologischen Befunde von Biopsien (z.B. Stanzbiopsien aus dem bestrahlten Gebiet nach Bestrahlung von Analkanalkarzinomen) berücksichtigt.
----GRAPHIK PROF. HERMANEK------
LFBXEs wird das Tumorgeschehen an dem unter 5.6 angegebenen Datum zusammenfassend beurteilt. Bei multimodaler Therapie erfolgt die Gesamtbeurteilung erst nach Abschluß des letzten Behandlungsschrittes.
OFMVRTBKDPUEXErläuterung der Begriffe:
Vollremission: (komplette Remission). Vollständiges Verschwinden aller Tumormanifestationen und Symptome einschließlich Normalisierung von Laborparametern, altersentsprechend normale Leistungsfähigkeit des Patienten, Dauer mindestens 1 Monat.
Vollremission mit resi-
dualen Auffälligkeiten: (komplette Remission mit residualen Auffälligkeiten). Kriterien der Vollremission erfüllt, aber Nachweis von zur Zeit nicht behandlungsbedürftigen, aber kontrollbedürftigen residualen Veränderungen in den bildgebenden Verfahren. - Fakultative Kategorie, vor allem bei M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphomen und Hodentumoren, bei letzteren im Schrifttum z.T. auch als sehr gute partielle Remission (very good partial remission, VGPR) bezeichnet.
Teilremission: (partielle Remission). Objektive Verkleinerung eines meßbaren Tumors um 50% oder mehr ohne Nachweis neuer Manifestationen (im Einzelfall ist festzulegen, ob es sich um die Reduktion im Durchmesser, in der Fläche oder im Volumen handelt). Mindestdauer 1 Monat, subjektiv deutliche Besserungen von Tumorsymptomen.
Minimales Ansprechen: ("minimal response"). Klinische Besserung des Zustands, jedoch ohne daß die Kriterien einer Voll- oder Teilremission gegeben wären.
Keine Änderung: (stationäres Verhalten, "no change"). Objektiv keine wesentliche Änderung der Tumorgröße (Verkleinerung um weniger als 50% oder geringe Zunahme um weniger als 25%) oder Veränderungen wie wie bei kompletter oder partieller Remission, jedoch weniger als 1 Monat dauernd, subjektiv unveränderte Tumorsymptome.
Progression: Fortschreitendes Wachstum bestehender Tumorareale (um 25% oder mehr) und/oder Neuauftreten anderer Tumormanifestationen während der Behandlung.
Divergentes Geschehen: An einem Tumormanifestationsort Voll- oder Teilremission, an einem anderen Manifestationsort aber keine Änderung oder Progression.
Folgeerkrankungen sind Erkrankungen, die direkt als tumorabhängig oder als Folge der Therapie anzusehen sind und die den Patienten schwerwiegend und länger anhaltend beeinträchtigen. Sie schließen Strahlenfolgen ab dem 91. Tag nach Beginn der Radiotherapie ein, die entsprechend der RTOG/EORTC-Sytematik als "chronische Nebenwirkungen" bezeichnet werden [35, 37].
Es können mehrere tumor- bzw. therapiebedingte Folgeerkrankungen verschlüsselt werden.
NJXFalls 5.19.1 mit "J" (Ja) beantwortet wurde, können alle tumor- bzw. therapiebedingten Folgeerkrankungen erfaßt werden. Jede Folgeerkrankung wird im Klartext erfaßt (5.19.2.1) und nach Möglichkeit verschlüsselt (5.19.2.2 oder 5.19.2.3-4).
An dieser Stelle kann jede in 5.19.2.1 erfaßte Folgeerkrankung mit Hilfe des im Anhang aufgeführten Schlüssels II ("Folgeerkrankungen der Strahlen- und Chemotherapie") codiert werden.
Alternativ zu 5.19.2.2 können Folgeerkrankungen nach dem im Anhang aufgeführten Schlüssel VII (Chronische Nebenwirkungen nach Radiotherapie) erfaßt werden. In diesem Fall ist auch der Grad mit zu dokumentieren (5.19.2.4).
Schlüssel VII ermöglicht die Erfassung von chronischen Strahlenfolgen nach folgenden Stufen:
012345XDefinitionen der Stärke der Strahlenfolgen, differenziert nach den jeweils befallenen Organen bzw. Organsystemen s. Schlüssel VII im Anhang.
Verschlüsselt wird der aktuelle Leistungszustand nach der Bestrahlungsbehandlung.
Der ECOG-Schlüssel [1] lautet:
01234XZur Unterstützung des organisatorischen Ablaufs ist zu vermerken, welche weiteren Maßnahmen bei dem Patienten vorgesehen sind. Mit diesen Angaben kann der weitere Ablauf gesteuert werden. Ist keine Therapie vorgesehen, kann der Patient in das für den jeweiligen Tumor vorgesehene Nachsorgeprogramm übernommen werden. Registriert werden sollte auch, wenn eine Maßnahme empfohlen, vom Patienten aber abgelehnt worden ist.
Folgende Maßnahmen stehen zur Auswahl:
Therapie
Anschlußheilbehandlung (AHB)
Nachsorge
Unbekannt
Dabei ist jeweils anzugeben
JNAIm Falle einer Therapie im Sinne von 5.21.1 sollen im folgenden das weitere Therapiekonzept und die Art der vorgesehenen weiteren Therapie dokumentiert werden.
UMXIm Falle einer unimodalen Therapie wird diese unter 5.21.3.1, im Falle von multimodaler Therapie die Art der Therapie in drei Schritten (5.21.3.1 bis 5.21.3.3) dokumentiert. Bei jedem dieser drei Schritte ist Mehrfachverschlüsselung möglich, z.B. im Falle einer intraoperativen Bestrahlung.
OBCHKIZSOBCHKIZSOBCHKIZSErfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig) des Wiedervorstellungstermins des Patienten.
Die Spezifikation erfolgt durch die Tumorzentren.
Aufgrund der Vielzahl von Therapieschemata und deren Anpassung sowohl an regionale Verhältnisse als auch an die individuellen Erfordernisse jedes einzelnen Patienten ist zur Unterstützung der Chemotherapie eine relativ ausführliche Dokumentation erforderlich. Sie umfaßt Angaben zur zytostatischen und supportiven Medikation sowie zu Nebenwirkungen nach jedem Therapiezyklus, weiterhin nach Abschluß der Therapie eventuell aufgetretene Folgeerkrankungen und sonstige Befunde, die von Bedeutung sind.
Mit den folgenden Merkmalen soll die aktuelle Situation der Tumorerkrankung bezüglich Primärtumor, regionären Lymphknoten und Fernmetastasen beurteilt werden.
KETRFXKETRFXIm Falle von "T" und "R" ist Mehrfachverschlüsselung ("T" und "R") möglich.
KMRFXIm Falle von "M" und "R" ist Mehrfachverschlüsselung möglich.
Es wird der vor Beginn der Chemotherapie bekannte Befund (z.B. TNM oder Ann Arbor) eingetragen. Die Codierungsfelder sind wie bei den Diagnosedaten aufgebaut (s. hierzu 2.14).
In vielen Epidemiologischen Krebsregistern ist eine vereinfachte Klassifikation der Tumorausbreitung in Gebrauch, die wegen der zunehmenden Kooperation auch in Klinischen Registern dokumentiert werden soll. Sie läßt sich bei den meisten soliden Tumoren aus dem UICC-Stadium des TNM (s. 2.14.2.4) herleiten. Für diese Fälle gibt es im Anhang A1 eine Konversionstabelle. Nur wenn im Falle eines soliden Tumors kein TNM definiert ist oder wenn bei einem Patienten detaillierte Angaben zur genauen Ermittlung der TNM-Klassifikation fehlen muß die generelle Beschreibung der Tumorausdehnung direkt verschlüsselt werden. Bei Systemerkrankungen gilt der Schlüsselwert "S".
Der Schlüssel für die generelle Beschreibung der Tumorausbreitung lautet:
ILRMSXCNIPNJXHier wird die Absicht der Therapie formuliert, bezüglich der definitiven Beurteilung des Erfolges siehe Residualtumor-(R-)Klassifikation.
KPXHier ist das Datum des Beginns der Behandlung, z.B. des aktuellen Chemotherapiezyklus, einzutragen. Das Format ist Tag (zweistellig), Monat (zweistellig), Jahr (vierstellig).
Hier ist das Datum des Behandlungsendes, z.B. des aktuellen Chemotherapiezyklus, einzutragen.
Angabe des Protokollnamens in der üblichen Abkürzung in Klartext.
Angabe der Körpergröße des Patienten in cm.
Angabe des Körpergewichts in kg. Größe und Gewicht werden benötigt, um die verabreichte Medikamentendosis zu standardisieren.
Hier wird die Körperoberfläche des Patienten in m2 mit zwei Stellen hinter dem Komma angegeben.
Von jedem Medikament des Protokolls sowie der supportiven Therapie werden erfaßt:
Das Medikament wird im Klartext mit seinem generischen Namen nach der "Roten Liste" dokumentiert. Ein zusätzlich verwendeter Schlüssel sollte einen eindeutigen Bezug zum generischen Namen haben.
An dieser Stelle wird die Höhe der Einzeldosis des Medikaments mit Menge (6.11.2.1) und Maßeinheit (6.11.2.2) dokumentiert.
Es wird die applizierte Einzeldosis eingetragen.
Es wird die zur Einzeldosis (6.11.2.1) gehörende Maßeinheit (z.B. mg) eingetragen.
Soweit notwendig, kann vermerkt werden, über welchen Zeitraum (in Minuten) das Medikament verabreicht worden ist.
Hier wird die Gesamtdosis des jeweiligen Medikaments im aktuellen Zyklus mit Menge (6.11.4.1) und Maßeinheit (6.11.4.2) eingetragen.
Es wird die applizierte Gesamtdosis eingetragen.
Es wird die zur Gesamtdosis (6.11.4.1) gehörende Maßeinheit (z.B. mg) eingetragen.
Die Solldosis ist im Protokoll festgelegt. Angegeben wird an dieser Stelle der tatsächlich applizierte Anteil der Solldosis in Prozent.
Systemische Chemotherapie:
ORIMSCIVLIPEPLTHVESOPNPHPSINIHCEIntrakavitäre oder intraluminale Chemotherapie:
Isolierte Perfusion:
Regionale Infusion:
Chemoembolisation:
Nebenwirkungen sind unerwünschte Wirkungen bei Anwendung von Arzneimitteln oder ionisierenden Strahlen. Im Falle einer kombinierten Strahlen- und Chemotherapie sollen diejenigen Nebenwirkungen, die nicht eindeutig einer der beiden Behandlungsformen zuzuordnen sind, bei beiden eingetragen werden.
NJXFalls 6.13.1 mit "J" (Ja) beantwortet wurde, können im folgenden alle aufgetretenen Nebenwirkungen der Chemotherapie dokumentiert werden. Von jeder Nebenwirkung werden erfaßt :
Jede Nebenwirkung wird im Klartext erfaßt (6.13.2.1) und nach Möglichkeit verschlüsselt (6.13.2.2 und 6.13.2.3).
An dieser Stelle können die unter 6.13.2.1 gemachten Angaben nach Schlüssel V (aktualisierte Common Toxicity Criteria CTC in deutscher Übersetzung der Phase I/II-Studiengruppe der AIO [5, 37] verschlüsselt werden. Der Schlüssel enthält vierstellige Kennzahlen für nach Organsystemen gegliederte Nebenwirkungen mit einer Graduierung nach Stärke. Unter 6.13.2.2 wird für die Art der Nebenwirkung die vierstellige Bezeichnung aus Schlüssel V, unter 6.13.2.4 der Stärkegrad eingetragen.
Für Institutionen, die die Nebenwirkungen noch nach den früher allgemein befolgten Empfehlungen der WHO [29, 50] erfassen, ist an dieser Stelle die Verschlüsselung nach Schlüssel VI möglich. Er enthält dreistellige Kürzel für nach Organsystemen gegliederte Nebenwirkungen mit einer Graduierung ihrer Stärke. Unter 6.13.2.3 wird für die Art der Nebenwirkung der Kürzel des Schlüssels VI, unter 6.13.2.4 der Stärkegrad eingetragen.
01234XWFXMit diesem Merkmal wird das weitere Vorgehen nach Abschluß des aktuellen Therapiezyklus festgelegt.
FAEVSXKlartextangabe
Die R-Klassifikation der UICC soll nicht nur nach chirurgischer Therapie, sondern auch nach alleiniger Chemotherapie und alleiniger kombinierter Radiochemotherapie durchgeführt werden. Erfolgt eine Chemo- und/oder Radiotherapie im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts und wird anschließend daran eine chirurgische Tumorresektion vorgenommen, erfolgt die R-Klassifikation erst nach der chirurgischen Therapie.
Die R-Klassifikation zeigt an, ob nach Abschluß der Radiotherapie Anhaltspunkte für das Zurückbleiben von Residualtumor im Organismus bestehen. Dabei wird sowohl lokoregionärer Residualtumor als auch Residualtumor in Form von Fernmetastasen erfaßt. R0 (kein Residualtumor) darf nur dann diagnostiziert werden, wenn sich lokoregionär kein Anhalt für Tumor mehr ergibt und wenn auch kein Hinweis für weiter bestehende Fernmetastasen besteht.
Der Schlüssel der R-Klassifikation hat folgende Ausprägungen:
0123XEFür die Beurteilung werden alle vorliegenden klinischen Befunde (Palpation, bildgebende Verfahren) und auch eventuell vorliegende histologischen Befunde von Biopsien berücksichtigt.
----GRAPHIK PROF. HERMANEK----
LFBXHier wird das Tumorgeschehen zum Zeitpunkt des Therapieabschlusses zusammenfassend beurteilt. Bei multimodaler Therapie erfolgt die Gesamtbeurteilung erst nach Abschluß des letzten Behandlungsschrittes.
OFMVRTBKDPUEXErläuterung der Begriffe:
Vollremission: (komplette Remission). Vollständiges Verschwinden aller Tumormanifestationen und Symptome einschließlich Normalisierung von Laborparametern, altersentsprechend normale Leistungsfähigkeit des Patienten, Dauer mindestens 1 Monat.
Vollremission mit resi-
dualen Auffälligkeiten: (komplette Remission mit residualen Auffälligkeiten). Kriterien der Vollremission erfüllt, aber Nachweis von zur Zeit nicht behandlungsbedürftigen, aber kontrollbedürftigen residualen Veränderungen in den bildgebenden Verfahren. - Fakultative Kategorie, vor allem bei M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphomen und Hodentumoren, bei letzteren im Schrifttum z.T. auch als sehr gute partielle Remission (very good partial remission, VGPR) bezeichnet.
Teilremission: (partielle Remission). Objektive Verkleinerung eines meßbaren Tumors um 50% oder mehr ohne Nachweis neuer Manifestationen (im Einzelfall ist festzulegen, ob es sich um die Reduktion im Durchmesser, in der Fläche oder im Volumen handelt). Mindestdauer 1 Monat, subjektiv deutliche Besserungen von Tumorsymptomen.
Minimales Ansprechen: ("minimal response"). Klinische Besserung des Zustands, jedoch ohne daß die Kriterien einer Voll- oder Teilremission gegeben wären.
Keine Änderung: (stationäres Verhalten, "no change"). Objektiv keine wesentliche Änderung der Tumorgröße (Verkleinerung um weniger als 50% oder geringe Zunahme um weniger als 25%) oder Veränderungen wie wie bei kompletter oder partieller Remission, jedoch weniger als 1 Monat dauernd, subjektiv unveränderte Tumorsymptome.
Progression: Fortschreitendes Wachstum bestehender Tumorareale (um 25% oder mehr) und/oder Neuauftreten anderer Tumormanifestationen während der Behandlung.
Divergentes Geschehen: An einem Tumormanifestationsort Voll- oder Teilremission, an einem anderen Manifestationsort aber keine Änderung oder Progression.
Folgeerkrankungen sind Erkrankungen, die direkt als tumorabhängig oder als Folge der Therapie anzusehen sind und die den Patienten schwerwiegend und länger anhaltend beeinträchtigen.
An dieser Stelle können mehrere tumor- bzw. therapiebedingte Folgeerkrankungen dokumentiert werden.
NJXFalls 6.17.1 mit "J" (Ja) beantwortet wurde, können alle tumor- bzw. therapiebedingten Folgeerkrankungen erfaßt werden. Jede Folgeerkrankung wird im Klartext erfaßt (6.17.2.1) und nach Möglichkeit verschlüsselt (6.17.2.2).
An dieser Stelle kann jede in 6.17.2.1 erfaßte Folgeerkrankung mit Hilfe des im Anhang aufgeführten Schlüssels II ("Folgeerkrankungen der Strahlen- und Chemotherapie") codiert werden.
Verschlüsselt wird der aktuelle Leistungszustand am Untersuchungsdatum.
Die Codes nach ECOG [1] lauten:
01234XZur Unterstützung des organisatorischen Ablaufs ist zu vermerken, welche weiteren Maßnahmen bei dem Patienten vorgesehen sind. Mit diesen Angaben kann der weitere Ablauf gesteuert werden. Ist keine Therapie vorgesehen, kann der Patient in das für den jeweiligen Tumor vorgesehene Nachsorgeprogramm übernommen werden. Registriert werden sollte auch, wenn eine Maßnahme empfohlen, vom Patienten aber abgelehnt worden ist.
Folgende Maßnahmen stehen zur Auswahl:
Therapie
Anschlußheilbehandlung (AHB)
Nachsorge
Unbekannt
Dabei ist jeweils anzugeben
JNAIm Falle einer Therapie im Sinne von 6.19.1 sollen im folgenden das weitere Therapiekonzept und die Art der vorgesehenen weiteren Therapie dokumentiert werden.
UMXIm Falle einer unimodalen Therapie wird diese unter 6.19.3.1, im Falle von multimodaler Therapie die Art der Therapie in drei Schritten (6.19.3.1 bis 6.19.3.3) dokumentiert. Bei jedem dieser drei Schritte ist Mehrfachverschlüsselung möglich, z.B. im Falle einer intraoperativen Bestrahlung.
OBCHKIZSOBCHKIZSOBCHKIZSErfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig) des Wiedervorstellungstermins des Patienten.
Die Spezifikation erfolgt durch die Tumorzentren.
Der Patient kann aus folgenden Gründen aus der Betreuung des Zentrums ausscheiden:
- Der Patient ist verstorben.
- Der Patient ist nicht mehr auffindbar (lost to follow-up).
- Eine Betreuung des Patienten ist nicht mehr nötig.
- Der Patient ist anderorts in Betreuung.
- Der Patient verweigert die Nachsorge.
In allen diesen Fällen sind Abschlußdaten zu erheben. Falls das Ausscheiden des Patienten nicht todesbedingt ist, sollen seine letzten verfügbaren Befunde als Verlaufsdaten erfaßt werden.
Bei Patienten mit mehreren Tumoren (also auch mehreren Tumoridentifikationsnummern) ist folgendes zu beachten:
- Falls die Betreuung für einen dieser Tumoren beendet ist, werden Abschlußdaten für diesen Tumor erhoben.
- Falls die Betreuung für alle Tumoren eines Patienten beendet ist (z.B. wegen Tod oder Ortswechsel), werden gemeinsame Abschlußdaten für alle betreuten Tumoren angelegt. In diesem Falle ist bei der Tumoridentifikationsnummer (s. 1.2) "A" (Alle) einzutragen.
Die Abschlußdaten sind, abgesehen vom Tod des Patienten, nicht in jedem Fall als Ende der Dokumentation anzusehen. Es ist durchaus denkbar, daß ein Patient später wieder in die Betreuung des Zentrums eintritt und weitere Verlaufsdaten angelegt werden. Sind Abschlußdaten das zuletzt angelegte Dokument, zeigen sie das Ausscheiden des Patienten aus dem Betreuungsprogramm an.
In diesem Feld wird dokumentiert, warum das Register nicht mehr nach weiteren Informationen über den Krankheitsverlauf forscht.
TLNBVXIst der Patient andernorts in Betreuung ("B"), soll in einem Klartextfeld die betreuende Institution vermerkt werden.
Bei Patienten, die nicht verstorben sind, wird das Datum eingetragen, von dem die letzten Informationen über den Patienten stammen. Erfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig).
Die erfaßten Daten stammen im Regelfall aus dem eigenen Zentrum. Sie können jedoch auch von anderen Einrichtungen übermittelt werden, wenn entsprechende diagnostische oder therapeutische Maßnahmen vorangegangen sind. Der Schlüssel lautet:
ERXWenn die Angaben aus dem eigenen Zentrum oder Erfassungsbereich stammen, können sie weiter spezifiziert werden:
KAMSXBei verstorbenen Patienten werden zusätzlich folgende Daten erhoben:
Erfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig) des Todes des Patienten.
Die auf dem Totenschein vermerkten Todesursachen werden entsprechend der Kausalkette nach den Vorschriften der WHO nach ICD-9 [10] oder ICD-10 [13] verschlüsselt:
Unter 7.4.4. können bis zu drei Erkrankungen verschlüsselt werden.
JBNEXOFMVRTBKDPUEXErläuterung der Begriffe:
Vollremission: (komplette Remission). Vollständiges Verschwinden aller Tumormanifestationen und Symptome einschließlich Normalisierung von Laborparametern, altersentsprechend normale Leistungsfähigkeit des Patienten, Dauer mindestens 1 Monat.
Vollremission mit resi-
dualen Auffälligkeiten: (komplette Remission mit residualen Auffälligkeiten). Kriterien der Vollremission erfüllt, aber Nachweis von zur Zeit nicht behandlungsbedürftigen, aber kontrollbedürftigen residualen Veränderungen in den bildgebenden Verfahren. - Fakultative Kategorie, vor allem bei M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphomen und Hodentumoren, bei letzteren im Schrifttum z.T. auch als sehr gute partielle Remission (very good partial remission, VGPR) bezeichnet.
Teilremission: (partielle Remission). Objektive Verkleinerung eines meßbaren Tumors um 50% oder mehr ohne Nachweis neuer Manifestationen (im Einzelfall ist festzulegen, ob es sich um die Reduktion im Durchmesser, in der Fläche oder im Volumen handelt). Mindestdauer 1 Monat, subjektiv deutliche Besserungen von Tumorsymptomen.
Minimales Ansprechen: ("minimal response"). Klinische Besserung des Zustands, jedoch ohne daß die Kriterien einer Voll- oder Teilremission gegeben wären.
Keine Änderung: (stationäres Verhalten, "no change"). Objektiv keine wesentliche Änderung der Tumorgröße (Verkleinerung um weniger als 50% oder geringe Zunahme um weniger als 25%) oder Veränderungen wie wie bei kompletter oder partieller Remission, jedoch weniger als 1 Monat dauernd, subjektiv unveränderte Tumorsymptome.
Progression: Fortschreitendes Wachstum bestehender Tumorareale (um 25% oder mehr) und/oder Neuauftreten anderer Tumormanifestationen während der Behandlung.
Divergentes Geschehen: An einem Tumormanifestationsort Voll- oder Teilremission, an einem anderen Manifestationsort aber keine Änderung oder Progression.
JNXNach Autopsien werden die nachfolgenden Daten dokumentiert. Bei Vorliegen mehrerer syn- oder metachroner Tumoren sind, soweit eine Aufgliederung möglich ist, die Autopsiebefunde für jeden Tumor getrennt unter Angabe der Tumoridentifikationsnummer (s. 1.2 ) zu erfassen.
Erfaßt werden Tag (zweistellig), Monat (zweistellig) und Jahr (vierstellig) der Autopsie.
Die Angabe des Pathologischen Instituts, in dem die Autopsie durchgeführt wurde, erfolgt im Klartext.
Die Vergabe einer Nummer für das Institut, an dem die autoptischen Befunde erhoben wurden, obliegt dem dokumentierenden Zentrum.
TAS"S" (Sonstige) erfordert eine zusätzliche Klartextangabe der verwendeten Klassifikation.
Der autoptische TNM-Befund (aTNM) wird anläßlich einer Autopsie erhoben. Dabei wird das Präfix "a" anstatt "p" verwendet. Der C_Faktor braucht nicht angegeben zu werden.
Struktur von aTNM:
Bezüglich m-Symbol siehe 2.14.2.1.
S. hierzu auch 2.14.3.
Falls unter 9.4.1 "S" (Sonstige) codiert wurde, kann an dieser Stelle die Notation aus dem entsprechenden Schlüssel eingetragen werden.
Mit den folgenden Merkmalen soll die bei der Autopsie festgestellte Situation der Tumorerkrankung bezüglich Primärtumor, regionären Lymphknoten und Fernmetastasen dokumentiert werden.
JNXEs soll entsprechend 2.9 die Lokalisation des Primärtumors nach dem Tumorlokalisationsschlüssel eingetragen werden. Hierdurch können die Fälle erfaßt werden, bei denen sich durch die Autopsie eine andere Tumorlokalisation herausstellt als in den Diagnosedaten angegeben.
JNXJNXAlle nachgewiesenen Lokalisationen von Fernmetastasen werden erfaßt. Die Codierung erfolgt nach dem TNM-Kurzschlüssel. Generalisierte Metastasierung wird mit "GEN" gekennzeichnet. Wenn eine genauere Codierung gewünscht wird, soll nach dem Tumorlokalisationsschlüssel [44] verschlüsselt werden.
Der Kurzschlüssel lautet:
PULOSSHEPBRALYMMARPLEPERADRSKIOTHGENIn vielen Epidemiologischen Krebsregistern ist eine vereinfachte Klassifikation der Tumorausbreitung in Gebrauch, die wegen der zunehmenden Kooperation auch in Klinischen Registern dokumentiert werden soll. Sie läßt sich bei den meisten soliden Tumoren aus dem UICC-Stadium des TNM (s. 2.14.2.4) herleiten. Für diese Fälle gibt es im Anhang A1 eine Konversionstabelle. Nur wenn im Falle eines soliden Tumors kein TNM definiert ist oder wenn bei einem Patienten detaillierte Angaben zur genauen Ermittlung der TNM-Klassifikation fehlen muß die generelle Beschreibung der Tumorausdehnung direkt verschlüsselt werden. Bei Systemerkrankungen gilt der Schlüsselwert "S".
Der Schlüssel für die generelle Beschreibung der Tumorausbreitung lautet:
ILRMSXAusführliche Angaben zur Histologiedokumentation s. 2.11.
S. hierzu 2.13.
AJCC (American Joint Committee on Cancer): Manual for Staging of Cancer. 3rd ed. (O. H. Beahrs, D. E. Henson, R. V. P. Hutter, M. H. Myers, eds) Lippincott, Philadelphia 1988
Arbeitskreis Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Dokumentation, Informatik und Statistik (Hrsg.): Operativer Therapieschlüssel; zusammengestellt von O. Scheibe. 2. Auflage, rev. 1990 (erh. über Prof. Dr. R. Thurmayr, Institut für Medizinische Statistik und Epidemiologie der TU München, Ismaninger Str. 22, 81675 München)
Auvinen, A., Karjalainen, S., Pukkala, E.: Social Class and Cancer Patient Survival in Finland. Am. J. Epidemiol. 142 (1995), 1089-1102
Bennett, J. M., Catovsky, D., Daniel, M. T., Flandrin, G., Galton, D. A. G., Gralnick, H. R., Sultan, C.: Proposals of the Classification of the Acute Leukaemias. French-American-British (FAB) Cooperative Group; Brit. J. Haematol. 33 (1976) 451-458
Berdel, W. E., Becker, R., Edler, L., Hanauske, H.-R., Kerpel-Fronius, S., Rauschning, W., Schmoll, H.-J., Sindermann, H. für die Phase I/II-Studiengruppe der AIO: Standard-Arbeitsanweisungen (Standard Operating Procedures, SOP) der Phase I/II-Studiengruppe der Arbeitsgemeinschaft für Internistische Onkologie (AIO) in der Deutschen Krebsgesellschaft. Onkologie 17 (1994), 311-338
Binet, J. L., Catovsky, D., Chandra, P., Dighiero, G., Montserrat, E., Rai, K. R., Sawitzky, A.: Chronic Lymphocytic Leukaemia - Proposal for a Revised Prognostic Staging System. Report from the International Workshop on CLL. Brit. J. Haematol. 48 (1981) 365-367
Binet, J. L., Auquier, A., Dighiero, G., Chastang, C., Piguet, H., Goasguen, J., Vaugier, G., Potron, G., Colona, P., Oberling, F., Thomas, M., Tchernia, G., Jacquillat, C., Boivin, P., Lesty, C., Duault, M. T., Monconduit, M., Belabbes, S., Gremy, F.: A New Prognostic Classification of Chronic Lymphocytic Leukaemia Derived from a Multivariate Survival Analysis. Cancer 48 (1981) 198-206
Bozzo, P.: Implementing Quality Assurance. ASCP Press, Chicago 1991
Bundesanstalt für Arbeit (Hrsg.): Klassifizierung der Berufe - Systematisches und alphabetisches Verzeichnis der Berufsbenennungen. Verlag der Bundesanstalt für Arbeit, Nürnberg 1988. Zu beziehen über das Landesarbeitsamt Nordbayern, Nürnberg.
Bundesminister für Jugend, Familie und Gesundheit (Hrsg.): Internationale Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen (ICD), 9. Revision, 2. Auflage; Bände IA, IB und II. Verlag W. Kohlhammer, Köln 1988
Carbone, P. P., Kaplan, H. S., Musshoff, K., Smithers, D. W., Tubiana, M.: Report of the Comittee on Hodgkin's Disease Staging Classification. Cancer Res. 31 (1971) 1860-1861
Centralized Cancer Patient Data System: Data Acquisition Manual. Version 2, Stand Juni 1981. Statistical Analysis and Quality Control Center. (Seattle / Wash. 1981)
Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit (Hrsg.): Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Version 1.0. Erschienen bei mehreren Verlagen.
Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit (Hrsg.): Operationsschlüssel nach § 301 SGB V -Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin. Version 1., 1996. Erschienen bei mehreren Verlagen.
Deutsches Institut für Normung e.V. (Hrsg.): DIN EN ISO 3166 Teil 1. Beuth Verlag, Berlin 1998.
Dudeck, J., Wagner, G., Grundmann, E., Hermanek, P.(Hrsg.): Basisdokumentation für Tumorkranke. 4. Auflage, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1994
Diehl, V., Löffler, M., Sieber, M. et al.: Studienprotokolle HD7, HD8, und HD9 der Deutschen Lymphom Studiengruppe, 2. Auflage, Köln 1994
Durie, B. G. M., Salmon, S. E.: A Clinical Staging System for Multiple Myeloma. Cancer 36 (1975) 842-854
Grundmann, E., Hermanek, P., Wagner, G.: Tumorhistologieschlüssel - Empfehlungen zur aktuellen Klassifikation und Kodierung der Neoplasien. 2. Auflage, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1997
Hartmann, F., Bangerter, M., Pfreundschuh, M.: Diagnostik des Hodgkin-Lymphoms. Onkologe 2 (1996) 132-137
Haunhorst, R., Schunck, R.: Fachbezogene Diagnose-, Therapie- und Komplikationsschlüssel für die Chirurgie. MMW 124 (1982) 599-600
Haunhorst, R.: Entwicklung von Schlüsselsystemen für Diagnosen, Komplikationen und Therapien sowie schlüsselunabhängiger Klassifikationen für die Chirurgie. Dissertation, Bonn 1990
Hermanek, P., Gospodarowicz, M. K., Henson, D. E., Hutter, R. V. P., Sobin L. H. (eds.): UICC Prognostic Factors in Cancer. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1995
Hermanek, P., Scheibe, O., Spiessl, B., Wagner, G. (Hrsg.): TNM Klassifikation maligner Tumoren. 4. Auflage, Revision 1992. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1993
Hess, C.F., Christ, G., Jany, R., Bamberg, M.: Dosisspezifikation im "ICRU-Referenzpunkt": Auswirkungen auf die klinische Praxis. Strahlenther. Onkol. 169 (1993) 660 - 667.
Hoffmeyer-Zlotnik, J. H. P.: Operationalisierung von "Beruf" als zentrale Variabilität zur Messung von sozio-ökonomischem Status. ZUMA-Nachrichten 17 (1993), 135-141
Kaiser, G.: Servicefunktionen Klinischer Krebsregister. In: Arbeitsgruppe zur Koordination Klinischer Krebsregister (AKKK) (Hrsg.): Entwicklungstendenzen der Tumordokumentation in Klinik und Nachsorge, Tagungsband zur 6. Informationstagung Tumordokumentation. Verlag der Ferber'schen Universitätsbuchhandlung, Gießen 1993.
Kolodzig, C., Thurmayr, R., Diekmann, F., Raskop, A.M.: ICPM Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin, Deutsche Fassung Version 1.1. 3. Auflage. Blackwell Wissenschafts-Verlag Berlin, Wien, 1995.
Miller, A. B., Hoogstraten, B., Staquet, M., Winkler, A.: Reporting Results of Cancer Treatment. Cancer 47 (1981) 207-214
Percy, C., van Holten, V., Muir, C. (Hrsg.): International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O), 2nd edition, World Health Organization (WHO), Genf 1990
Perez, C. A., Brady, L. W.: Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria (RTOG). In: Perez, C. A., Brady, W. (eds.): Principles and Practice of Radiation Oncology. 2nd edition, Lippincott, Philadelphia, 1993, p. 51-53
Perez, C. A., Brady L. W. Late radiation morbidity scoring criteria (RTOG, EORTC). In: Perez, C. A., Brady L. W. (eds): Principles and practice of radiation oncology. 2nd ed. Lippincott, Philadelphia, p.53-55
Rai, K. R., Sawitsky, A., Cronkite, E. P., Chanana, A. D., Levy, R. N., Pasternack, B. S.: Clinical Staging of Chronic Lymphocytic Leukaemia. Blood 46 (1975) 219-234
Schrijwers, C. T. M., Coebergh, J. W. W., Machenbach, J. P.: Socioeconomic status and comorbidity among newly diagnosed cancer patients. Cancer 80 (1997), 1482-1488.
Seegenschmiedt, M. H., Sauer, R.: Systematik der akuten und chronischen Strahlenfolgen. Strahlenther. Onkol. 169 (1993), 83-95
Seegenschmiedt, M. H., Haase, W., Schnabel, K., Müller, R. P.: Leitlinien zur Dokumentation von Nebenwirkungen in der Radioonkologie. Strahlenther. Onkol. 172 (1996), 9-12
Seegenschmiedt, M. H.: Nebenwirkungen in der Onkologie. Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York Tokyo 1998
Statistisches Bundesamt (Hrsg.): Amtliche Schlüsselnummern und Bevölkerungsdaten der Gemeinden und Verwaltungsbezirke in der BRD. Verlag Metzler Pöschel, Stuttgart 1998. Verlagsauslieferung: SFG Servicecenter Fachverlag Reutlingen.
UICC (Hermanek, P., Henson, D. E., Hutter, R. V. P., Sobin, L. H., eds.): TNM Supplement 1993. A Commentary on Uniform Use. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1993
UICC (Sobin, L. H., Wittekind C. eds.): TNM Classification of Malignant Tumours. 5th edition, John Wiley & Sons, New York 1997
UICC: TNM-Klassifikation maligner Tumoren. Deutsche Übersetzung (Wittekind, C., Wagner, G.). 5. Auflage, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1997
UICC - CICA: International Cancer Patient Data Exchange Project - Data Manual. UICC, Genf 1977, 2. edition (Genf 1978)
Vereinigung Schweizerischer Krankenhäuser (VESKA), Kommission für medizinische Statistik und Dokumentation (Hrsg.): Operationsschlüssel VESKA. Verlag VESKA, CH-5001 Aarau (Schweiz) 1986
Wagner, G. (Hrsg.): Tumorlokalisationsschlüssel. 5. Auflage, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1993
Wagner, G., Grundmann, E. (Hrsg.): Basisdokumentation für Tumorkranke. 3. Auflage, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 1983
Wagner, G., Hermanek, P.: Organspezifische Tumordokumentation. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1995
World Health Organization (WHO): Handbook for Standardized Cancer Registries. World Health Organization, Genf 1976
World Health Organization (WHO): International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Vol. 1 (ICD-10). World Health Organization, Genf 1992
World Health Organization (WHO): International Classification of Procedures in Medicine (ICPM). World Health Organization, Genf 1978
World Health Organization (WHO): WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment. WHO Offset Publication No. 48. World Health Organization, Genf 1979
Zenz, M.: Taschenbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart 1995.
In der UICC-Stadieneinteilung ist für direkte kontinuierliche Ausbreitung auf die Nachbarschaft (Invasion von Nachbarorganen bzw. -strukturen) bei den einzelnen Organen eine Gruppierung in unterschiedliche Stadien vorgesehen. Das gleiche gilt für die regionäre lymphogene Metastasierung, die in einzelnen Organen als Stadium IB, in anderen aber als Stadium IV klassifiziert wird. Daher ist eine Überführung eines UICC-Stadiums in die Kategorien der generellen Beschreibung der Tumorausbreitung nicht allgemein formulierbar, sondern muß unterschiedlich für die verschiedenen Tumorlokalisationen bzw. -entitäten dargestellt werden.
In manchen Fällen ist allein auf Grund des UICC-Stadiums eine Überführung nicht möglich, es sind vielmehr zusätzlich T-, N- oder M-Befunde, gelegentlich sogar einzelne spezielle Befunde erforderlich, die durch die T-, N- oder M-Kategorien allein nicht feststellbar sind, sondern ein Zurückgreifen auf die Originalbefunde des klinischen Stagings oder der histopathologischen Begutachtung des Tumorresektates erfordern (z.B. bei Stadium III des Larynxkarzinoms oder bei Stadium II kolorektaler Karzinome).
Falls dies nicht möglich ist, muß die generelle Beschreibung der Tumorausbreitung offenbleiben (Verschlüsselung mit "X = Unbekannt").
Schmerzen und ihre Behandlung wurden bisher in der Basisdokumentation nicht erfaßt, obwohl sie für den Patienten selbst und zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs von wesentlicher Bedeutung sind. Um das Ausmaß der Belastung durch Schmerzen und einen Überblick über die zur Anwendung kommenden Therapieformen zu gewinnen, wurde zusammen mit Prof. Dr. Zenz, Bochum [51], der nachfolgende Zusatz zur Basisdokumentation für Tumorkranke entwickelt. Die Merkmale zur Erfassung von Schmerzstatus und Schmerztherapie können zukünftig fakultativ bei jedem Patienten zusammen mit den Diagnose-, Therapie- und Verlaufsdaten erfaßt werden. In der Dokumentation der Palliativtherapie (s. S.) ist die Schmerzdokumentation bereits enthalten und muß nicht zusätzlich erfolgen.
NJXWenn der Patient Schmerzen hat, sollten die folgenden Items A2.2 - A2.7 dokumentiert werden:
01234XTFBUXNJXOCBHSKXEs können an dieser Stelle mehrere Therapien dokumentiert werden. Im Falle von "S=Sonstige kausale Schmerztherapie" soll die Art der Therapie im Klartext festgehalten werden.
NCOLSKXEs können an dieser Stelle mehrere Therapien dokumentiert werden. Im Falle von "S=Sonstige symptomatische Schmerztherapie" soll die Art der Therapie im Klartext festgehalten werden.
Im Falle von "N", "C" und "O" in A2.6.1 sollte jedes Medikament im Klartext festgehalten werden
Im Falle von "N", "C" und "O" in A2.6.1 sollte an dieser Stelle für jedes in A2.6.2 eingetragene Medikament die Tagesdosis in mg festgehalten werden
01234XDer sozio-ökonomische Status findet in der Onkologie als selbstständiger Prognosefaktor zunehmende Beachtung [3, 23, 34]. Daher sollten diesbezügliche Angaben nach Möglichkeit erfaßt werden. Die nachstehenden Fragen wurden unter Berücksichtigung einschlägiger Untersuchungen des Zentrums für Umfragen, Methoden und Analysen (ZUMA) [26] von Frau Prof. Dr. Dr. Guggenmoos-Holzmann formuliert.
Im Jahre 1997 konstituierte sich auf Anregung des Bundesministeriums für Gesundheit eine Arbeitsgruppe unter Federführung des Informationszentrums für Standards in der Onkologie (ISTO) der Deutschen Krebsgesellschaft, die Anfang 1998 ihre Tätigkeit mit der Vorlage eines minimalen Datenstandards ("Kerndokumentation") für Palliativeinheiten abschloß. Aufbauend auf der Kerndokumentation wurde ein dreiseitiger Erfassungsbogen entwickelt, der bei jedem Patientenaufenthalt in einer Palliativeinheit erfaßt werden soll. Die zu dokumentierenden Merkmale erlauben Untersuchungen zur Prozeß- und Ergebnisqualität bei der Versorgung palliativ-onkologischer Patienten. Die Deutsche Krebsgesellschaft plant, die anonymisierten Daten der Kerndokumentation für Palliativeinheiten in Zukunft jährlich zentral auszuwerten.
Nach der Einführung der "Basisdokumentation für Tumorkranke" als Standard für die Datenerfassung fehlte bisher eine standardisierte Schnittstelle für die Übertragung onkologischer Daten zwischen Computersystemen in Registern, Kliniken und Arztpraxen. In der Bundesrepublik hat sich der BDT (Behandlungsdatenträger) des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) in Köln als ein flexibles Format für den Austausch von Daten zwischen Praxiscomputersystemen bewährt. Nahezu alle in Deutschland vertriebenen Praxiscomputersysteme verfügen über diese Schnittstelle, deren laufende Pflege durch das ZI gesichert ist. Der BDT verlangt, daß für jedes übertragene Item ein Bezeichner (Tag) im BDT-Datenverzeichnis definiert wird. Derartige Bezeichner für die Onkologie waren im bisherigen BDT-Datenverzeichnis nicht vorhanden. Für deren Erarbeitung wurde deshalb eine aus Vertretern des ZI, des Informationszentrums für Standards in der Onkologie (ISTO) der Deutschen Krebsgesellschaft, der Onkologischen Schwerpunkte (OSP) im Bereich Nordrhein und Mitarbeitern eines Praxissystemherstellers bestehende Arbeitsgruppe gebildet, die die für den Austausch onkologischer Daten benötigten Bezeichner definiert und als Schnittstellenstandard "Tumordokumentation mittels BDT" in 1998 verabschiedet hat. Dieser Standard enthält Bezeichnerfür alle Items der 4. Auflage der "Basisdokumentation für Tumorkranke". Darüberhinaus wurden wurden auch Bezeichner für zusätzliche, in den OSP im Bereich Nordrhein verwendete Begriffe der Tumordokumentation festgelegt. Weiterhin wurden die Belange der epidemiologischen Register beim Datenaustausch berücksichtigt. Innerhalb der entstehenden Gesundheitsnetze kann diese Schnittstelle eine weitgehend papierlose Kommunikation zwischen Tumorzentren, Kliniken und Ärzten ermöglichen. Die Änderungen der aktuellen, 5. Auflage der "Basisdokumentation für Tumorkranke" werden in die nächste Überarbeitung des Schnittstellenstandards Eingang finden.
Die Übertragungseinheit innerhalb des BDT-Transfers ist das Datenpaket, das wiederum aus mehreren Sätzen besteht. Die Sätze enthalten einerseits medizinische, andererseits strukturelle Information (z.B. Absender). Jeder Satz besteht aus mehreren Feldern, die voneinander durch die Zeichenfolge CR/LF (Carriage Return / Line Feed) getrennt sind. Die ersten beiden Felder jedes Satzes enthalten Informationen zur Satzart und zur Satzlänge. Darauf folgen die Felder mit den eigentlich zu übermittelnden Inhalten. Letztere werden gegebenenfalls innerhalb eines Satzes zu logisch zusammenhängenden Blöcken zusammengefaßt.
Jedes Feld ist folgendermaßen aufgebaut:
Am Beginn steht die 3 Bytes umfassende Feldlängenangabe
Es folgt die 4 Bytes umfassende Feldkennung (Kennzeichnung der Art des Feldes)
Danach folgt der eigentliche Feldinhalt in beliebiger Länge (die vorher in der Feldlängenangabe angegeben wurde)
Den Abschluß bildet der schon erwähnte Feldtrenner (CR/LF) auf 2 Bytes
Ein besonderer Vorteil dieser Struktur ist die variable Feldlänge und -position, die eine hervorragende Anpassung an die zu übermittelnden Sachverhalte erlaubt. Tab. 1 zeigt beispielhaft einen Satz der Satzart "Patientenstamm".
Tab. 1: Beispiel für einen BDT-Satz der Satzart "Patientenstamm"
Für den Bereich der Onkologie kommt der BDT mit einer umfassenden Satzart "Tumordokumentation" aus. Die inhaltlich zusammengehörenden Informationen werden zu Blöcken und Subblöcken zusammengefaßt. Bei der Versendung eines Satzes, z.B. nach der Durchführung einer Nachsorgeuntersuchung, werden jeweils nur solche Blöcke mitgeschickt, die die dazu situationsgerechte Information enthalten. Zusätzlich kann die Information flexibel an regionale Besonderheiten (z.B. landesspezifische Nachsorgeempfehlungen) angepaßt werden.
Die folgenden Seiten geben eine komplette Auflistung der "Tumordokumentation mittels BDT".
Allgemein:
EMEGEWIAPINFKACNAUPHSSMCALSARIBSSBRICHRDADDFIDASDIAFFEFDUGFIILSLABMDFMABMDIMETNHROBSOFIPFIPATPOGREORPFSFISSTSSDSSESDUSTESTSSTISZSTRSBASANAARHDSPHPLTVSTHSTHRVDHHKSDTFEMPHEIHYVLRSPYMPECPSWPTPPTSPINTSTTBCTOFTSAATSBFIBHSBSTBLVDKAHINHYNMIKNLINBLNIANIZPYNRHBSTZSINUDIUFIURSZYSNISALPAZSEJSINTOZSPVOVFIVHEVSVVLVGESASSBDHBDSBSGFWIFISLYALYSLYZNFSNKSNHEOMAOSSOPOPHLPFGSOMWSCKNSDPADPYHATHNEULCHASDMPHPTHTHMPVOGMHOSAPAGSLHSKHYTISZLNPLNVNSANALNRMPEPPPSRCLSDGNSSANGDPRNRSPLPPSSBauchraum, Gastrointestinaltrakt:
Witzelfistel)
Gastrointestinaltraktes, sonstige
Herz, Kreislauf, Blutgefäße, Blut:
Beckenvenenthrombose
und Blut, sonstige
Atemwege, Lunge, Thorax:
sonstige
Niere und ableitende Harnwege:
sonstige
Genitalsystem:
Knochen, Bindegewebe, Weichteile:
Weichteilen, sonstige
Haut und ihre Anhangsgebilde:
sonstige
Hormonelle Störung:
Nervensystem und Sinnesorgane:
Narbendruck, Lagerungsschäden)
sonstige
Psychische Folgen:
Immunsuppresion:
BAKMYEVIRIMSALLAMLCLLCMLLUKMHGMDPNHLOSTPLATHKTUSEEPHIAMMLMLSMSSNPPRAGMYSHISIOSKATOPTSISKARTRIXERMUSENSENTFENHEPKOSKOLOSOPRSPROGASMYOKHKPEKHESLAOLFIPNELUSBULNFENIIUHYUSTSBLNHSSUFSTHEOSAMEAZOTERGOSCHOKNNORNKKSFIBKONNEKALOHAFPARRADRAYULKHSOWACESOEPSLOCSON(chronisch) persistierende
Therapiebedingte Tumoren:
Nervensystem:
Sinnesorgane:
Mundhöhle:
Gastrointestinaltrakt:
Herz:
Lunge und Atemwege:
Niere und ableitende Harnwege:
Endokrine Organe:
Gonaden:
Knochen, Knorpel:
Weichteile, Gelenke:
Haut und ihre Anhangsgebilde:
Entwicklungsstörungen bei Kindern:
Sonstige Nebenwirkungen:
Kürzel: Komplikationen (alphabetisch geordnet)
ABDABSASFANIAEPALRANSAEEAPIBIFBOGBOEBSICHIDAIDPSDICDEPDLUDSIENFGERHEMHURHAEHFIHNKHZIHRSHNAHOPHYBHYFIFVKASKESKIMKRAKDSLEVLOELYFLYEMESMILMEDMATMYIRNBNABNINOESOSMPAFPITPABPPAPAVPERPLBPEYPLEPMNPNTPDAPAERPARINSKISESSFHSTKTZPTIATRZWUHWSS(z.B. Leberabszeß, subphrenischer Abszeß)
Totalendoprothese, Katheter), z.B. Dislokation
RIND (reversibles ischämisches neurologisches Defizit)
89
11.11.21.31.41.51.61.722.12.22.32.42.52.62.72.82.933.13.23.33.43.53.63.744.14.24.34.44.54.64.755.15.25.35.45.55.666.16.26.36.46.577.17.27.37.47.588.18.28.38.499.19.29.39.49.59.69.79.81010.110.210.310.410.510.61112.112.212.31313.113.213.313.413.513.613.713.813.913.a13.b13.c14X2.10 Zunge
2.11 Lippe
2.12 Larynx
2.13 Hals
2.14 Ohr
2.15 Nase
2.16 Nasennebenhöhlen
2.17 Gesichtsschädel
12. Spezielle Felder
193
Die nachfolgende Tabelle enthält die von der Phase-I/II-Studiengruppe der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) der Deutschen Krebsgesellschaft erstellte deutschsprachige Fassung der aktualisierten Version der CTC-(Common Toxicity Criteria)-Tabelle der EORTC 9/1992 [5]. Sie wurde entsprechend den Vorschlägen der Leitkommission Qualitätssicherung der Arbeitsgemeinschaft Radioonkologie (ARO) der Deutschen Krebsgesellschaft ergänzt durch spezifische akute Nebenwirkungen während und nach Radiotherapie, denen die RTOG-(Radiation Therapy Oncology Group)-EORTC-Systematik zugrundeliegt [31, 35, 36, 37].
Bei den Arten der Nebenwirkungen, die bei Chemo- und Radiotherapie unterschiedlich definiert sind, ist dies durch den Zusatz "C" (Chemotherapie) bzw. "R" (Radiotherapie) gekennzeichnet. Nebenwirkungen, die nur nach Radiotherapie dokumentiert werden, sind durch den Zusatz "R" ersichtlich. Findet sich bei einer Art von Nebenwirkung keine zusätzliche Bezeichnung der Therapiemodalität, gelten die angeführten Kriterien in gleicher Weise für Chemo- und Radiotherapie.
Für die Bewertung von akuten und subakuten Nebenwirkungen der Strahlen- und Chemotherapie wurde ein Beurteilungsschema von der WHO vorgeschlagen [29, 50], das weltweite Verbreitung gefunden hat. Es ist im folgenden in deutscher Übersetzung, weitgehend nach Seegenschmiedt [37] wiedergegeben. Es findet Anwendung für Nebenwirkungen, die vom 1. bis 90. Tag nach Therapiebeginn diagnostiziert werden.
2345614112345612345612345612345612345614123456123456123456123456123456123456141234561234561234561234561234561234561234561234561234561234561412345612345612345614123456123456123456123456123456Obergrenze des Normalwertes beim untersuchten Patientenkollektiv
b Hierbei nicht berücksichtigt: Obstipation aufgrund von Opiaten
c Hierbei wird "Schmerz" nur im Zusammenhang mit der Therapie, nicht krankheitsbedingt bewertet. Je nach
Toleranzgrenze des Patienten kann die Anwendung von Opiaten für die Schmerzeinstufung hilfreich sein
Die nachstehenddargestellte Beurteilung chronischer Nebenwirkungen nach Radiotherapie ist eine deutschsprachige Übersetzung und Modifikation der RTOG/EORTC-Kriterien [32], die von Seegenschmiedt und Sauer 1993 erstellt und 1998 von Seegenschmiedt erneut publiziert wurde [37].
"Chronische Nebenwirkungen" sind Strahelenfolgen ab dem 91. Tag nach Beginn der Radiotherapie. Vom 1.-90. Tag nach Radiotherapie-Beginn gelten die Kriterien für akute Nebenwirkungen, siehe Schlüssel V.
Der Radioonkologe muß bei der Beurteilung von Nebenwirkungen zwischen krankheits- und therapiebedingten Erscheinungen genau unterscheiden. Daher sollte zu Beginn der Radiotherapie immer eine Basisuntersuchung durchgeführt werden.
Treten Nebenwirkungen auf, die zum Tod des Patienten führten, werden diese für das auslösende Organ(system) mit "5 = Tödlich" kodiert.
Die mit "A" markierten Definitionen sind ergänzt bzw. stimmen mit RTOG-Angaben für akute Nebenwirkungen [31] überein.
Im folgenden sind Beispiele für Dokumentationsbögen aufgeführt. Sie sind in drei Gruppen aufgeteilt: herkömmliche (konventionelle) Dokumentationsbögen, vereinfachte Dokumentationsbögen und ein Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität.
Die herkömmlichen Dokumentationsbögen (Bögen 1-8) enthalten alle Items der Basisdokumentation und sind zur kompletten Verschlüsselung dieser Items geeignet. Ihr Dokumentationsteil ist entweder ein- oder zweiseitig gestaltet. Die Bögen mit zweiseitigem Dokumentationsteil für Diagnose-, Verlaufs- und Therapiedaten (Bögen 1-6) können als gefaltetes DIN-A3-Blatt realisiert werden, wodurch vier DIN-A4-Seiten entstehen. Auf der Vorderseite steht dann der Bogentitel und weitere, durch das dokumentierende Zentrum zu definierende Angaben. Die beiden Innenseiten enthalten die eigentlichen Items der Basisdokumentation. Die hier freigelassenen Flächen können für die zentrumsinterne Definition zusätzlicher, in der Basisdokumentation nicht enthaltener Items, beispielsweise Tumormarker, genutzt werden. Die vierte Seite (Rückseite) enthält die Verschlüsselungshilfen für Arzt oder Dokumentar. Für den Diagnosedatenbogen gibt es ein gesondertes Modell für Zentren, die an epidemiologische Register melden (Bogen 2). Er enthält einige zusätzliche Items, die in Kapitel 1 beschrieben werden. Die Bögen mit einseitigem Dokumentationsteil für Abschluß- und Autopsiedaten (Bögen 7-8) bestehen aus einer Seite für die Dokumentation und einer weiteren Seite mit Verschlüsselungshilfen.
Die vereinfachten Dokumentationsbögen (Bögen 9-15) für Diagnose-, Verlaufs-, Therapie- und Abschlußdaten sind für Anwender vorgesehen, die im Umgang mit den Schlüsseln der Basisdokumentation nicht vertraut sind bzw. für die die Codierung zu zeitaufwendig ist, d. h. vor allem für behandelnde Ärzte. Jeder dieser Bögen besteht aus einer Seite mit Items und einer mit Verschlüsselungshilfen. Die Seite mit den Items enthält wie bei den herkömmlichen, oben beschriebenen Bögen eine freie Fläche zur zentrumsinternen Definition zusätzlicher, nicht in der Basisdokumentation enthaltener Items. Die Daten der vereinfachten Bögen müssen durch den Medizinischen Dokumentar entweder bei der Eingabe in ein EDV-gestütztes Tumordokumentationssystem oder beim Übertragen auf die herkömmlichen Bögen teilweise nachverschlüsselt werden.
Der Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität (Bogen 16) ist zweiseitig, ohne Titelblatt und ohne Verschlüsselungshilfen gestaltet. Es handelt sich um den Bogen QLQ C-30 der EORTC. Die Fragen auf dem Bogen werden durch den Patienten selbst beantwortet. Der Bogen sollte jedoch nur dort zur Anwendung kommen, wo im Umgang mit psychometrischen Verfahren geschultes Personal zur Verfügung steht. Da für den Bogen ein Copyright existiert, darf er nicht für Gebrauchszwecke kopiert werden. Zentren, die ihn anwenden möchten, sollten mit dem EORTC Data Center Kontakt aufnehmen. Die Kontaktadresse ist: Mr. Said Serbouti, EORTC Data Center, Avenue E. Mounier 83, 1200 Brüssel, Belgien.